科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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漏診、誤診及延誤診斷，是許多“小劉”的經(jīng)歷小劉是一名患病近10年的強(qiáng)直性脊柱炎患者，此前曾在某醫(yī)院診斷為“腰肌勞損，椎間盤突出”，沒有確診的時(shí)候被當(dāng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療，中藥調(diào)理、西藥止痛、推拿按摩、遠(yuǎn)紅外燈、小分子、熏蒸藥浴、電療長短波、藥酒
漏診、誤診及延誤診斷，是許多“小劉”的經(jīng)歷
小劉是一名患病近10年的強(qiáng)直性脊柱炎患者，此前曾在某醫(yī)院診斷為“腰肌勞損，椎間盤突出”，沒有確診的時(shí)候被當(dāng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療，中藥調(diào)理、西藥止痛、推拿按摩、遠(yuǎn)紅外燈、小分子、熏蒸藥浴、電療長短波、藥酒外擦內(nèi)服等等。住院一段時(shí)間，醫(yī)生為他開了1個(gè)月靜脈滴注的消炎藥便讓他回家。說來也奇怪，拿著消炎藥水回到縣城，小劉找小診所的醫(yī)生靜脈輸液1個(gè)多月，病竟然奇跡般的好了，腿腳也不疼了。
但是，在2年以后，小劉的身體又毫無預(yù)兆的疼痛，他的大腿根部疼得如針扎、如刀絞一般，日夜都不曾停歇，這讓他的新婚妻子很是煩惱，但依然盡心盡力照顧。在親戚朋友的介紹下，小劉并沒有去某醫(yī)院，而是選擇了縣里面的一位赫赫有名的赤腳醫(yī)生，開了一種“神藥”，他的疼痛基本吃這個(gè)藥就立馬見效。當(dāng)神藥吃完，小劉自然又痛了起來。這次他再次來到某醫(yī)院，找到當(dāng)時(shí)為他診斷的醫(yī)生，醫(yī)生雖然給出很多結(jié)論，開了許多藥，可拿回家吃了以后依然沒有效果。
【喬醫(yī)生說】
什么是強(qiáng)直性脊柱炎？在希臘文里，這個(gè)病的意思就是“彎曲的脊柱”。家長們常常要孩子們挺直脊梁，大概也有預(yù)防強(qiáng)直性脊柱炎的意思。該病顧名思義，是累及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病。強(qiáng)直性脊柱炎常常青壯年起病，可出現(xiàn)腰痛、背痛、頸痛、臀痛及晨僵等脊柱中軸關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，部分患者也可有外周關(guān)節(jié)、足跟、足底腫痛甚至眼炎、皮膚黏膜病變、腸炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。
強(qiáng)直性脊柱炎雖然發(fā)病率和致殘率都比較高，在我國的患病率為0.3%，男女比例為2.5:1，表現(xiàn)出明顯的重男輕女，一般13~31歲比較常見，不少在青年時(shí)期沒有被確診。
這是因?yàn)殚L久以來，由于風(fēng)濕病學(xué)科起步較晚，包括痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病在內(nèi)的風(fēng)濕病診療理念在社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的推廣耗費(fèi)了很長時(shí)間，再加上強(qiáng)直性脊柱炎本身缺乏簡便、直觀的血液學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，普通醫(yī)生對(duì)該病的流行情況和臨床表現(xiàn)缺乏深入認(rèn)識(shí)，所以對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷情況一直都不太理想，漏診、誤診和延誤治療的情況普遍存在。所以在10年前，一般來說風(fēng)濕病人都在骨科門診首診，駝背畸形、頸腰椎活動(dòng)障礙或者髖關(guān)節(jié)已經(jīng)破壞導(dǎo)致下蹲嚴(yán)重受限的中晚期患者都可以確診，但癥狀不明顯的，過半都會(huì)被誤診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”、“椎間盤病變”、腰肌勞損、腎虧等疾病——對(duì)于像小劉這樣的患者而言，說起來都是淚。
過度診斷作為另一個(gè)極端已經(jīng)浮出水面
疼痛影響到了小劉的生活，在生下了一個(gè)孩子后，小劉繼續(xù)工作，但都是堅(jiān)持著疼痛。在疼痛最厲害的時(shí)候，生活中簡單的站、坐、行走、奔跑姿勢(shì)都會(huì)引起疼痛加劇和發(fā)作。他繼續(xù)走在漫漫求醫(yī)路上，直到在省城一家醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科，確診為強(qiáng)直性脊柱炎。
確診后，小劉先后進(jìn)行過按摩理療、針灸拔罐、牽引等方式治療，然而上述全身關(guān)節(jié)痛還是一天比一天重。除了腰痛之外，小劉逐漸出現(xiàn)了雙下肢關(guān)節(jié)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、頸椎、腰椎等部位的疼痛。更要命的是，他逐漸出現(xiàn)了脊柱畸形、嚴(yán)重的彎腰受限。
但是醫(yī)生并沒有將其他的病癥當(dāng)作強(qiáng)直性脊柱炎癥狀看，都是為他處理疼痛，卻沒有顧及到他已經(jīng)出現(xiàn)了血管炎、十二指腸潰瘍等情況。只是對(duì)他進(jìn)行藥物治療等。
【喬醫(yī)生說】
近年來，隨著風(fēng)濕病學(xué)科的逐步發(fā)展，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的增多，相關(guān)醫(yī)學(xué)和臨床研究加大力度，新的影像技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，社會(huì)和醫(yī)學(xué)界對(duì)于風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)、警惕性和診療水平已經(jīng)大為提高。如今強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)外都有相關(guān)內(nèi)容并每年不斷更新。包括磁共振檢查提示的關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病存在較大關(guān)聯(lián)的HLA-B27作為分類依據(jù)的主要條件。可以說，強(qiáng)直性脊柱炎的診斷迎來了春天，新增的早期患者因此得到了及時(shí)診斷和早期治療，大大降低了致殘率，改善了預(yù)后。當(dāng)然，也有部分醫(yī)生和患者，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠深入，也會(huì)導(dǎo)致其他疾病誤診為強(qiáng)直脊柱炎，或者將早期強(qiáng)直性脊柱炎危害夸大。
強(qiáng)直性脊柱炎并非不治之癥
小劉是在2019年10月來到我診室就診的，當(dāng)時(shí)他來看病的目的很明確，就是使用生物制劑，也是死馬當(dāng)活馬醫(yī)的想法。在醫(yī)生詳細(xì)詢問了他的病史后， 對(duì)小劉進(jìn)行了仔細(xì)的查體并讓他做了實(shí)驗(yàn)室檢查。
首先，醫(yī)生對(duì)小劉使用了對(duì)胃腸道損傷少的口服藥物，增加了保護(hù)腸胃的藥物，避免他的十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)；其次，小劉當(dāng)時(shí)的紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白都很高，X線片提示骶髂關(guān)節(jié)嚴(yán)重模糊，病情非常嚴(yán)重。為了觀察藥物的療效和副作用，醫(yī)生囑咐小劉1周復(fù)診1次，追蹤肝腎功能指標(biāo)變化，以免出現(xiàn)副作用。
等到病情穩(wěn)定后，小劉的各項(xiàng)血液指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。我為他制定了新的治療方案，進(jìn)行免疫吸附、經(jīng)筋刀治療，消除炎癥。同時(shí)因?yàn)樯镏苿┵M(fèi)用很高，為了減輕他的負(fù)擔(dān)，逐漸為他進(jìn)行減量，在減量過程中根據(jù)情況綜合用藥。
半年后的小劉，已經(jīng)停用了生物制劑，現(xiàn)在吃著維持量的藥物，全身關(guān)節(jié)基本不會(huì)疼了。
【喬醫(yī)生說】
強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性致殘性疾病，目前還沒有根治手段，需要長期堅(jiān)持治療。只要早期治療、堅(jiān)持治療、大部分患者可以獲得比較滿意的療效，可以維持疾病長期穩(wěn)定，像正常人一樣生活、工作。
強(qiáng)直性脊柱炎治療的目標(biāo)是控制炎癥、緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展，以提高生活質(zhì)量。但患者需要知道，無論非甾體抗炎藥、生物制劑、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子抑制劑，還是關(guān)節(jié)鏡治療、針刀鏡治療、免疫吸附治療或是外科治療，都不是患者可以自行選擇的。藥物和治療手段都是強(qiáng)直性脊柱炎治療方式，每個(gè)人的病情不同，治療方案不同。而且在接受藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，鍛煉可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還可以在一定程度上防止脊柱強(qiáng)直畸形。
此外，強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)該到風(fēng)濕免疫科或脊柱關(guān)節(jié)科定期復(fù)診，以便評(píng)估目前病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)和優(yōu)化治療方案。此外，諸如天氣變化，勞累、精神因素等也是造成強(qiáng)直性脊柱炎病情反復(fù)的原因，所以強(qiáng)直性脊柱炎一定要注意防寒保暖，不要過度勞累。
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何俊遠(yuǎn)