科技改變生活 · 科技引領未來
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引子醫生：嘴巴張開我看下醫生：好下來拍攝個片子醫生：拔掉患者：請問下醫生我這個牙齒為什么要拔掉？醫生：跟你講你也不懂患者：醫生我不拔了可以嗎？六安（城市名字，我所在的美麗地方）哪里沒有看牙的，非要找你看？醫生：你去哪里都要拔的！患者：我去哪
引子
醫生：嘴巴張開我看下
醫生：好下來拍攝個片子
醫生：拔掉
患者：請問下醫生我這個牙齒為什么要拔掉？
醫生：跟你講你也不懂
患者：醫生我不拔了可以嗎？六安（城市名字，我所在的美麗地方）哪里沒有看牙的，非要找你看？
醫生：你去哪里都要拔的！
患者：我去哪里拔我都不在你這拔。
這是一位出診患者的完全自述。
良好醫患溝通
接診
這位患者是一個年輕的小伙子，帶著妻子來找我就診的，帶著眼鏡顯得斯斯文文，一看就是有素質的知識分子，通過簡單的溝通我們更加確信以上的對話，屬于真實無疑。通過患者的口腔檢查以及在之前診所拍攝的片子作為參考，我給出的診斷是這個牙齒應該拔掉。
但是我的表達是這樣的：
首先，客觀公正的講之前這位診所的同仁給出的診斷:左下第一磨牙殘根與處理:拔掉肯定是正確的。
其次，這位同仁沒有合理的解釋診斷的依據和處理的依據是有欠妥，畢竟你們作為患者有知情權，我們有義務給您專業的解答。
最后，這個牙齒是一個早期可能是因為蛀牙或者別的原因而引起的急性牙髓炎，當時應該有過比較疼痛經歷，有沒有（或者回應并頻頻點頭），雖然以后不疼了，但是沒有做完善的根管治療，以及后續的上部結構的修復來保護原來的牙齒，牙髓壞死以后的牙齒就像缺少樹皮枯木，脆性相對有神經的牙齒活力消失，脆性表大，所以一塊一塊的崩掉了，當你崩掉只剩下你來就診的這么一點點時候，已經無法保留，再看您的片子下面，大面積的黑色陰影，就是慢性炎癥的臨床表現，如果不及時拔掉，不僅沒有作用，相反還會影響以后種植的預后，得不償失。
治療
患者欣然接受的治療方案
1.在局麻下行左下第一磨牙拔除術
2.抗炎消腫治療，甲硝唑（0.2，早晚各一粒），阿莫西林（0.25，每次兩粒，早中晚各一次）
3.一周后拆線
4.我科隨訪
后記（良好的溝通也是我們工作的一部分）
作為一名長期工作在臨床一線的口腔科大夫，剛才這個案例中，首先我們在接診的態度上欠妥，親和待人，是任何一個職業應有的禮貌。對患者病情的診斷需要有利的依據并作出合理的解釋讓患者能夠接受我們正確的治療意見。
我們同樣作為一名患者去就診過，排隊一小時，就診5分鐘，也能夠理解門診醫生，應付超負荷的門診量，肯定是力不從心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑難的牙齒拔除，難找的根口，都是很費時間的，我們相信絕大多數的醫生還是身著白衣，腹含紅心。
那么到底哪些牙齒才是我們應該拔掉的呢？
拔牙的適應癥
1.牙體病損：牙體缺損嚴重，用現有修復手段無法恢復和利用。
2.根尖?。翰荒苡酶苤委?、根尖切除等方法治愈。
3.牙周?。和砥冢瑹o法取得牙的穩固和固位。
4.牙外傷：根中1/3折斷一般為拔牙適應癥。
5.錯位牙。
6.額外牙。
7.埋伏牙、阻生牙。
8.滯留乳牙 影響恒牙萌出者。
9.治療需要：因正畸、修復、腫瘤累及而需要拔除的牙。
10.病灶牙：引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的。
11.骨折累及的牙：視具體情況應盡量保留。
拔牙禁忌癥
1.心臟?。ㄐ墓?6月，不穩定或近期出現心絞痛、充血性心臟病，未控制高血壓，心功能3-4級，心肌炎<3m，三度房室完全性傳導阻滯，風心活動期）
2.高血壓180/100mmHg（腎上腺素不超過0.04mg）；
3.貧血；
4.白血??；
5.出血性疾病；
6.糖尿?。崭寡?.88mmol/L，早餐后1-2H）；
7.甲亢（靜息脈搏100次/min，基礎代謝率+20%以下，不加腎上腺素）；
8.肝炎急性期；
9.妊娠前后3月（不加腎上腺素）；
10.月經期；
11.惡性腫瘤（放射治療3-5年內不拔牙）；
12.長期口服阿司匹林需要停藥3-5d.
拔牙過程中的并發癥
1.牙折斷
是拔牙術中常發生的并發癥。剖析其原因，有下列各類：①鉗喙安放時位置不正確，或未與牙長軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠；②拔牙鉗選擇不妥，鉗喙不能緊貼于牙面；③牙冠有普遍齲壞；④牙的脆性增添；⑤牙根外形變異；⑥四周骨質因各類原因而過度致密，或與牙根固連；⑦拔牙時用力不妥，用力的標的目的錯誤或因使用暴力所致。
2.軟組織損傷
牙齦損傷多為撕裂傷。首要發生于安放牙鉗時，將牙齦夾入鉗喙與牙之間；牙齦分手不徹底，牙與牙齦若有毗連的情形下，隨牙鏟除而發生牙齦撕裂；利悠揭捉挺時動作幅度過大亦可造成牙齦撕裂。牙齦撕裂是拔牙術后出血的首要原因之一。為避免牙齦損傷，在操作要按規范進行，安放牙鉗應有插鉗動作，發現牙齦與患牙若有粘連時應實時分手。已撕裂的牙齦應復位縫合。
3.臨近軟組織損傷
患者在局部麻醉狀況下，下唇感受緩慢，被牙鉗柄夾住沒有察覺，術者可能因注重力在鉗喙端而輕忽鉗柄側，造成損傷。骨鑿、牙挺使用時支點不牢、用力過大、呵護不到位而導致器械滑脫，刺傷腭、口底等臨近組織。黏骨膜瓣設計過小，術野吐露不充實，強行牽拉可致黏骨膜瓣的撕裂。使用鉆，尤其是高速渦輪鉆，如呵護隔離不力，會將軟組織纏卷損傷。軟組織損傷后，會引起組織的出血、腫脹。痛苦悲傷，甚至傳染。操作時連結靠得住的支點，使用有節制的力，穩妥有用的呵護，避免過度牽拉是防止發生軟組織損傷的要點。軟組織撕裂傷應細心復位縫合。牙挺所致的穿刺傷較深，措置時可不縫合，即使有繼發傳染，也可由此獲得引流。
4.骨組織損傷
（1）牙槽突骨折：多因拔牙用力不妥、牙根與牙槽骨粘連或牙根形態異常所致。牙槽突骨折后可引起術后出血，較嚴重的腫脹及痛苦悲傷，牙槽突形態發生晦氣于義齒修復的改變，同時牙槽突骨折常伴有牙齦的撕裂。預防牙槽突骨折的體例在于術前充實估量拔牙的堅苦水平，操作中勿使用暴力，慢慢加力擴大牙槽窩。發生牙槽突骨折后，如骨折片與牙根粘連，不成強行將牙拔出，應用分式ㄔ煨細分手黏骨膜后另掏出，避免牙齦撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上無骨膜附著，應掏出骨片，修整銳利邊允ё儋縫合。若骨片大部有骨膜附著，可將其復位，牙齦撮合縫合。
（2）下頜骨骨折：極為罕有，幾乎皆在鏟除下頜第三磨牙時。暴力是發生骨折的直接原因，在匿伏位置極深的阻生牙，或諸如骨質松散癥、囊腫、甲狀旁腺功能亢進等病理情形下更易發生。術前細心剖析阻生牙的位置和骨質情形，避免在鑿、挺時的暴力，可防止骨折的發生。一旦發生下頜骨骨折，應盡早按頜骨骨折措置原則實時措置。
5.鄰牙、對頜牙損傷
鄰牙損傷是因為牙鉗的鉗喙過寬或安放牙鉗未與牙長軸一致造成的，也可因牙挺使用不妥，以鄰牙作支點造成。選擇合適的牙鉗，遵循牙鉗、牙挺的使用原則是避免鄰牙損傷的關頭。同時，術前必需當真搜檢鄰牙，對有大充填體、全冠修復者，應向患者詮釋可能發生修復體脫落、鄰牙牙體損傷的可能。
對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷，易發生于鏟除下頜前牙時，術中應注重呵護并節制用力，待牙充實松動后再牽引。
6.神經損傷
拔牙時可能損傷的神經有頦神經、舌神經、鼻腭神經、頰神經和下牙槽神經。醫學教育網|搜集整理鼻腭神經和頰神經經常在手術翻瓣時被切斷，但可迅速恢復，一般不發生影響。頦神經損傷發生不才頜前磨牙區手術時，多因為切開翻瓣或器械滑脫造成，如為牽拉或觸壓造成，可在數月后恢復功能。
下牙槽神經損傷90%發生于鏟除下頜阻生第三磨牙時。其發生原因與下頜第三磨牙和下頜管剖解上臨近慎密親密相關，也與拔牙難易、拔牙體例、拔牙手藝有關。術前應細心不雅察看X線片，體味牙根與下頜管的關系。術中操作應正確。發現牙根已進入下頜管，應實時擴大牙槽窩后掏出。神經如已受損，術后應給以預防水腫、減壓及促神經恢復的藥物或理療等。
舌神經損傷在鏟除阻生下頜第三磨牙時亦易發生。首要見于舌側骨板折斷或器械滑脫的情形下。體味局部剖解結構和輕柔操作可避免損傷。
7.顳下頜關節損傷
顳下頜關節可能因啟齒過大、時刻過長而發生脫位，尤其是既往有顳下頜關節脫位史的患者。拔下頜牙的搖動、錘鑿，會引起顳下頜關節的不適、痛苦悲傷甚至啟齒受限。是以，術中固定、托住下頜十分主要。
8.斷根移位
凡是是因為取根過程中盲目操作，器械頂在斷根的杜縵沔上，并向根尖標的目的施力造成的。易發生斷根移位的部位多有剖解上的虧弱點。移位后的斷根成為組織內的異物，原則上均應掏出。預防斷根移位應注重直視操作，鑿、挺刃應插入牙周間隙，避免暴力，注重呵護。
9.口腔上頜竇交通
口腔上頜竇交通多發生于上頜磨牙取根致牙根移入上頜竇，竇底穿孔；也可因磨牙根尖病變致竇底骨質缺如，搔刮病變時竇底穿孔。術中可用鼻腔鼓氣法搜檢是否有口腔上頜竇交通。
已有交通時，如小的穿孔（直徑2mm擺布），可按拔牙后常規措置，待其自然愈合。中等巨細的穿孔（直徑2——6mm）也可按上述體例措置后，將兩側牙齦撮合后縫合。交通口大于7mm，需用鄰位組織瓣封鎖創口。
拔牙后的并發癥
1.拔牙后感染
主要由于：①病人局部炎癥明顯，手術創傷大、時間長、病人全身情況差。②拔牙創內牙結石、牙碎片、骨碎片等異物殘留或炎性肉芽組織殘留所致。為防止拔牙后感染發生，術前應作詳細檢查，嚴格掌握拔牙適應證。對于局部感染傷口，要在局麻下行刮治術，徹底清除拔牙創內異物或炎性肉芽組織。對于下頜阻生第3磨牙拔除后感染（又稱干槽癥）的處理原則主要是止痛、消除感染及促進正常肉芽組織生長，并配合神經封閉、磁療、激光照射等。對于遲遲不愈者，可在局麻下行牙槽窩刮治術，刮凈病理肉芽和軟化的骨面，使其重新充滿血塊，促進創口愈合。
2.皮下氣腫
主要發生在下頜阻生第3磨牙拔除后，多因頰側切口過深、黏膜骨膜剝離過于廣泛，牙槽骨去除過多、傷口縫合后病人咳嗽等。預防應避免切口過深，翻瓣過大，去骨過多，縫合后傷口應放置碘仿紗布作引流。一旦發生皮下氣腫應拆除縫線，重放引流條，局部加壓包扎和控制感染。
3.拔牙后出血
出血原因有全身因素或局部因素，對于全身性疾病所致者，應針對原因進行?？浦委?。必要時可少量多次地輸入新鮮血及止血藥物。同時進行局部處理，縫合加壓和使用局部止血藥物。絕大多數出血是由于局部因素引起的，如牙齦黏膜撕裂、牙槽窩內炎性肉芽組織殘留、牙槽小血管破裂以及拔牙創血塊腐敗、脫落等。牙齦黏膜撕裂應縫合，即可止血。牙槽窩內炎性肉芽立即刮凈。牙槽小血管破裂需用明膠海綿、碘仿紗布填塞止血。
拔牙后的注意事項
1、拔掉壞牙后，在拔牙窩上放置紗布卷并咬住，以加壓止血，半小時后將紗布卷吐掉。這時傷口內已有凝血塊，不再出血。如果不將紗布卷吐出，繼續壓在傷口上2——3天，可引起傷口感染。
2、拔牙的當天不要漱口，不要用舌頭去舔或用手去掏拔牙創，以免破壞剛剛凝結的血塊而再次出血，刺激傷口，影響愈合。
3、拔牙后的24小時內吐出的唾液中混有淡紅色血絲，是正?，F象，不要反復吸吮、吐唾液，以免因口腔內造成負壓而引起傷口再度出血。
4、拔牙后當天不要吃太燙的食物，以免刺激傷口。
5、顏面部血管很多，血液循環豐富，抵抗感染的能力很強，拔牙后一般不需要服用消炎藥或止痛藥，醫學教育|網搜集整理也不影響工作。如拔除有炎癥的牙齒或拔牙創較大，應該適當服用抗菌藥、止痛藥，并適當休息，以保證傷口盡快愈合。
6.少數病人由于某些原因也會出現拔牙后的并發癥，如拔牙后出血、感染等。拔牙后數小時傷口仍繼續出血或數日后又出血，就應該到醫院及時治療。
后記（良好的溝通也是我們工作的一部分）
作為一名長期工作在臨床一線的口腔科大夫，剛才這個案例中，首先我們在接診的態度上欠妥，親和待人，是任何一個職業應有的禮貌。對患者病情的診斷需要有利的依據并作出合理的解釋讓患者能夠接受我們正確的治療意見。
我們同樣作為一名患者去就診過，排隊一小時，就診5分鐘，也能夠理解門診醫生，應付超負荷的門診量，肯定是力不從心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑難的牙齒拔除，難找的根口，都是很費時間的，我們相信絕大多數的醫生還是身著白衣，腹含紅心。
我是堅持醫學科普的牙醫馬同銳，覺得我寫的還可以的，請給我點贊和關注。你的支持是我創作最大的動力。
陳俊