月經(jīng)失調(diào)、不孕癥是女性常見疾病。在這些疾病中常常需要進行激素的檢查。這些檢查應該在什么時候抽血，檢查有什么意義？這使很多非內(nèi)分泌醫(yī)生以及基層醫(yī)生非常迷茫的。女性激素的檢查常規(guī)包括六項：FSH（促卵泡素）、LH（促黃體生成素）、E2（雌二醇）

月經(jīng)失調(diào)、不孕癥是女性常見疾病。在這些疾病中常常需要進行激素的檢查。這些檢查應該在什么時候抽血，檢查有什么意義？這使很多非內(nèi)分泌醫(yī)生以及基層醫(yī)生非常迷茫的。女性激素的檢查常規(guī)包括六項：FSH（促卵泡素）、LH（促黃體生成素）、E2（雌二醇）、P（孕酮）、T（睪酮）和PRL（垂體泌乳素）。

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一、激素分泌的機制

女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)稱為下丘腦-垂體-卵巢軸。下丘腦分泌GnRH（促性腺激素釋放激素），垂體分泌FSH、LH和PRL，卵巢分泌E2、P和T。女性的T75% 由腎上腺分泌，僅25%由卵巢分泌。

E2、P和T才是最終起作用的激素，但這三種激素的調(diào)節(jié)受著下丘腦、垂體的調(diào)控。這種調(diào)控是正負反饋調(diào)節(jié)。

女性的內(nèi)分泌是周期性分泌的，激素的周期性決定了排卵的周期性、子宮內(nèi)膜周期、月經(jīng)周期。在月經(jīng)周期中，激素的水平也是有變化的（T和PRL除外），因此檢查女性的激素水平有著時間要求，在月經(jīng)周期不同時間檢查，其意義不同。

下圖可以說明月經(jīng)周期激素的變化

在月經(jīng)期開始FSH持續(xù)較低水平、E2水平也處于低位。在低E2的負反饋作用下，F(xiàn)SH逐漸上升，F(xiàn)SH促進卵泡生長、卵泡膜細胞分泌E2，E2逐漸升高。直到卵泡成熟，達到高峰。在高E2作用下，F(xiàn)SH出現(xiàn)下降。卵泡成熟后，E2的高峰正反饋刺激垂體分泌LH增加，出現(xiàn)一個短暫的LH峰，在LH分泌增加同時也帶動FSH的增加，此時也會出現(xiàn)一個短暫的FSH峰。排卵后，會有一個E2驟降，完成第一E2的高峰。排卵后，卵巢的顆粒細胞黃素華，形成黃體，分泌E2和P增加，排卵后形成第二個E2高峰和p高峰。負反饋作用，此時FSH、LH也達到整個周期的較低水平。隨著黃體分泌E2和P的減少。在月經(jīng)周期最后一周，也就是下一次月經(jīng)前一周，F(xiàn)SH會略增加，逐漸上升。

子宮內(nèi)膜在E2和P作用下，也不斷變化，隨著第一個E2高峰形成，子宮內(nèi)膜逐漸增厚，排卵后在E2和P的作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，當E2和P驟然下降后，子宮內(nèi)膜基底部血管斷裂、出血、子宮內(nèi)膜脫落，形成月經(jīng)。而隨著雌激素水平的不斷增加，子宮內(nèi)膜被修復，進入下一個月經(jīng)周期。女性的基礎提問變化，也和內(nèi)分泌周期相吻合，主要是P增高導致基礎體溫增高。

二、基礎激素檢查

因為在月經(jīng)周期的不同時期其中四項激素都會發(fā)生劇烈的變化，測定的數(shù)值意義也不同，因此將月經(jīng)3-5天測定的激素定義為基礎狀態(tài)的激素。一般情況下，在月經(jīng)第三天抽血來判斷女性內(nèi)分泌軸的功能狀態(tài)。而且要求在測定激素前一個月不能服用影響女性內(nèi)分泌變化的激素類藥物，包括GnRH-a、FSH、絨促、尿促性素、避孕藥等。如果長期月經(jīng)失調(diào)或者閉經(jīng)的，可以在超聲確定子宮內(nèi)膜厚度小于5mm時抽血測定激素。

T和PRL沒有周期性變化，但一般和其他激素一起測定。P在基礎狀態(tài)下水平非常低，一般情況下沒有意義，但如果基礎狀態(tài)下P增高，可能提示黃體萎縮不全。

三、 FSH和LH的意義

基礎值為5-10IU/L。如果有月經(jīng)者，月經(jīng)第三天作為標準抽血時間，長期不來月經(jīng)者，超聲提示子宮內(nèi)膜厚度小于5mm時抽血化驗可以作為基礎值。

FSH/LH＞2-3時，或者連續(xù)兩次FSH＞12 IU/L，也提示有卵巢儲備功能不良。但對于想生育者，促排更困難，生殖科醫(yī)生應該調(diào)整藥物用量。卵巢功能的儲備就有如股市的大盤一樣，可能不經(jīng)意間一瀉千里，因此想有一個健康寶寶的女性要在卵巢儲備功能最好的時候生育。

當FSH＞20 IU/L時，提示卵巢功能不全，可能1-2年內(nèi)會絕經(jīng)，此時想生育的一定要抓緊時間了，抓住最后的機會了。當然預測卵巢是不是會早衰，還有其它一些指標，后面會提到。

當FSH和LH的基礎值＞40 IU/L時，會表現(xiàn)為閉經(jīng)，這種閉經(jīng)叫做高促性素性閉經(jīng)，原因是卵巢功能衰竭了。如果年齡超過40歲，那么判定絕經(jīng)，年齡小于40歲，那么叫做卵巢早衰。如果青春期后從未來過月經(jīng)，那么要考慮卵巢發(fā)育不全，比較常見的是女孩患有染色體疾病，45，X型，缺乏一條染色體。

高促性素閉經(jīng)，唯一的治療辦法是人工周期。一旦確定卵巢發(fā)育不全、卵巢功能不全、卵巢衰竭，那么沒有機會生育自己的生物遺傳學意義上的孩子了。先天性卵巢發(fā)育不全的女孩子，如果不進行人工周期激素治療，那么就會身材矮小、發(fā)育不良。青春期開始及時治療，可以達到預定的身高。

當FSH和LH的基礎值＜5 IU/L時，如果閉經(jīng)，那么叫做低促性腺型閉經(jīng)。問題出在垂體或者下丘腦上。LH和FSH低，卵巢上卵泡不發(fā)育，也不能分泌雌激素和孕激素。這種情況下的閉經(jīng)，和中老年女性絕經(jīng)是一樣的，帶來低雌激素對全身的不良影響。

低促性腺素型閉經(jīng)，有可能是先天性的疾病。如一種叫做卡爾曼綜合征的罕見疾病，男女都可以患病（男性的垂體也分泌這兩種激素，促進睪丸分泌雄激素）。遺傳因素導致下丘腦不能分泌GnRH(促性腺激素釋放激素)，也表現(xiàn)為低促性素性閉經(jīng)。男女患者均表現(xiàn)為外生殖器官發(fā)育不全，第二性征缺失，陰毛腋毛缺乏。同時會伴有嗅覺缺失。

大多數(shù)低促性腺素性閉經(jīng)是繼發(fā)性的，由于環(huán)境改變、過度節(jié)食、過度運動、情緒緊張等導致的。低促性腺性素閉經(jīng)根據(jù)生育需求治療采取不同的措施，想生育的促排卵，不想生育的，人工周期補充補充激素就行。

LH/FSH＞2-3時，考慮多囊卵巢綜合征。這是多囊卵巢綜合征的診斷指標之一，但不是診斷標準。如果LH高，那么促排比較困難，一般需要服用孕激素或者避孕藥后增加了負反饋作用，LH會降低。

LH峰值：

排卵期LH增高。如果查到LH的高峰，通常提示排卵了。但是LH峰值維持時間非常的短，幾個小時就會迅速下降，因此不是連續(xù)動態(tài)的抽血監(jiān)測，很難捕捉到高峰。抽血化驗很難做到每天一次甚至每天2-3次，因此更常用的是尿排卵試紙。當血液中LH高峰時，尿液中的LH也呈現(xiàn)最高峰。市面上常用的排卵試紙就是定性或者半定量的方法監(jiān)測尿液中的LH。如果呈現(xiàn)強陽線，顏色與對照一樣的紅色，就預示24-48小時內(nèi)會排卵。

LH出現(xiàn)分泌高峰，我們比喻是排卵的扳機作用，因此在促排卵的時候，在卵泡成熟時注射HCG10000u或者艾澤（重組絨促）250u，就是模擬LH峰值，（HCG與LH結(jié)構相似）。

四、P 和E2

孕酮P：高峰在排卵后一周，如果在月經(jīng)前一周P＞5ng/L，說明有排卵。如果P＞15ng/L，可以說明懷孕了。當P＞25ng/L，說明胚胎發(fā)育良好。而在月經(jīng)第三天測定基礎激素如果測定P通常非常低，因此一般情況下基礎狀態(tài)的P通常無意義。基礎狀態(tài)下孕酮增高，可能說明有黃體萎縮不全。目前不推薦孕期監(jiān)測孕酮來判斷胚胎的活性。

雌二醇E2 基礎值為20-45pg/ml。高促性素性閉經(jīng)和低促性性閉經(jīng)都會導致雌二醇下降。持續(xù)低于25 pg/ml，會出現(xiàn)出汗潮熱、骨質(zhì)疏松、陰道萎縮等癥狀。當卵巢功能不全，但尚未完全衰退時，E2水平反而會增高。因此多次基礎狀態(tài)下，E2＞80 pg/ml，要考慮卵巢功能不全的可能。

測定E2更重要的意義在于排卵期，尤其是在促排卵時。當一個卵泡成熟時（直徑達18mm），E2水平約300 pg/ml，此時需要停止應用促卵泡素，而應注射絨毛膜促性腺激素，促進卵泡的排出。

在進行輔助生育時，尤其是體外受精-胚胎移植時，為了獲得更高的成功率，通常需要超促排卵，獲取更多的卵子。超促排卵容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（HOSS），監(jiān)測E2有助于預測HOSS的發(fā)生。當E2＜1000 pg/ml時，通常不會發(fā)生HOSS，E2＞2500 pg/ml發(fā)生HOSS的風險增高，而E2＞4000 pg/ml，100%會發(fā)生HOSS。

五、T和PRL

睪酮T。沒有月經(jīng)周期的變化。在一天當中也非常的穩(wěn)定。成年女性的睪酮應該是穩(wěn)定的。正常值是低于0.8ng/ml。任何時間只要超過這個值都是異常的，能診斷高雄激素血癥。女性的雄激素25%由卵巢分泌，75%由腎上腺分泌。

雄激素對女性也是有意義的，可以促進肌肉的生長，也對女性的性欲產(chǎn)生有作用。但如果雄激素過高，就會出現(xiàn)男性化的表現(xiàn)，如多毛、復發(fā)性痤瘡、肥胖、有喉結(jié)等，如果女性胚胎期雄激素高，可能會出現(xiàn)女性的外生殖器男性化。

當臨床上懷疑或者確定是女性高雄激素的表現(xiàn)時，我們要抽血化驗檢查確定是否存在高雄激素血癥，雄激素來源于卵巢還是腎上腺。卵巢及腎上腺分泌的雄激素有很多種，我們檢查的睪酮T只是其中的一種。

睪酮起作用的是游離睪酮，而大部分睪酮在血液內(nèi)被性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合而不能起作用。而我們抽血化驗測定的是總睪酮，就包括了游離睪酮和被性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合的睪酮。總睪酮高不意味著游離睪酮增高，但臨床上很難測定游離睪酮。因此臨床上要測定性激素結(jié)合球蛋白。性激素結(jié)合球蛋白水平下降，意味著游離睪酮增高。

睪酮25%來源于卵巢，而75%來源于腎上腺素。睪酮高，就要進一步檢查雄激素的來源。因此要查雄烯二酮和硫酸脫氫表雄酮。硫酸脫氫表雄酮97-99%來源于腎上腺，如果增高，表明雄激素增高的原因在與腎上腺疾病。硫酸脫氫表雄酮的正常值是8.8μmol/，高于此值說明體內(nèi)增高的雄激素主要來源于腎上腺，要進一步檢查。

泌乳素PRL。泌乳素在月經(jīng)周期中無周期性的變化，但在一天當中有晝夜的節(jié)律。夜間睡眠時最高，上午11時最低。泌乳素受到很多影響，包括飲食、運動、藥物、睡眠等。精神類的藥物影響最大。泌乳素的正常指為25ng/ml。如果測得值大于200ng/ml需要進行頭顱核磁共振檢查，通常存在垂體泌乳素瘤。

激素六項檢查是女性內(nèi)分泌檢查的最基本檢查診斷措施，如果考慮存在內(nèi)分泌的問題，需要根據(jù)激素六項的結(jié)果選擇下一步檢查方法以確定診斷。

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作者介紹

王玉玲

婦產(chǎn)科醫(yī)生王玉玲，上海市第一婦嬰保健院輔助生殖科副主任醫(yī)師，從醫(yī)25年。擅長女性月經(jīng)疾病、不孕癥、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日頭條自媒體簽約作者，《女性周刊》《國家衛(wèi)計委機關報》專欄作者。科普暢銷書《做個智慧的準媽媽》《子宮的秘密》作者。

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擅長：不孕癥、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病的診斷。

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