中國麻醉藥品用藥頻度不足美國的0.4%，60%的患者疼痛未得到控制？來源：藥智網/西南藥業-蒲道俊2019年9月4日，北京市市場監督管理局加強了對氨酚羥考酮片的管理工作，針對國內氨酚羥考酮片分包裝生產企業、代理企業、經營企業做出了一系列的規

中國麻醉藥品用藥頻度不足美國的0.4%，60%的患者疼痛未得到控制？

來源：藥智網/西南藥業-蒲道俊

2019年9月4日，北京市市場監督管理局加強了對氨酚羥考酮片的管理工作，針對國內氨酚羥考酮片分包裝生產企業、代理企業 、經營企業做出了一系列的規定，嚴格控制藥品泛濫問題，但具體考慮到中國目前臨床麻醉藥品的使用情況，或許一方面大力加強國家監管力度，另一方面強調“合理”用藥，最大限度地減輕患者痛苦，真正意義上的實現“管得住，用得上”才是目前社會迫切需求的。

中國每年新發癌癥患者380多萬，新增癌癥疼痛人數240多萬。衛生部1997年全國范圍癌痛現狀調查結果顯示，癌痛發生率為61.6%。但60%的疼痛患者沒有得到有效的鎮痛治療，需要姑息/鎮痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡進行治療，重視癌癥疼痛治療刻不容緩！

一.中國疼痛藥物治療現狀

1.疼痛的定義

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗，是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。現在全世界已經達成一種共識：慢性疼痛是一種疾病，緩解/消除疼痛是基本人權。在所有疼痛中，癌癥疼痛是最突出的一種疼痛，癌癥疼痛一旦發生，常伴隨患者直到生命的終點。

2.國內外癌癥疼痛的現狀

在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬。和全球發達國家相比，我國癌癥治療和癌痛治療現狀面臨巨大挑戰。據WHO（世界衛生組織）統計，全世界每年新發癌癥患者1800多萬，癌癥疼痛人數達900多萬，癌痛發生率約60%。EPIC（歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究）調查指出，31%的病人因疼痛去醫院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，≥每日一次。2019年1月，中國國家癌癥中心發布了最新一期的全國癌癥統計數據，報告主要發現，2015年全國新發惡性腫瘤病例數約為392.9萬例，全國惡性腫瘤死亡例數約為233.8萬例，平均每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。而在這些癌癥患者中，初診癌癥患者的疼痛發生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發生率可達60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。

3.癌癥疼痛治療的重要性

在癌癥的治療中，鎮痛和抗癌同等重要。疼痛是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一，對患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿。我國目前至少有60%癌癥疼痛患者沒有得到有效的鎮痛治療，生活質量差。癌痛治療是姑息治療的基礎、是姑息治療的首要任務。有很多癌癥目前是無法治愈的，鎮痛有時是終末期患者的唯一治療，鎮痛要進行到患者生命的最后一刻！

4.中國阿片類藥物使用現狀

癌癥鎮痛的常用藥物包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物和輔助鎮痛藥物等，其中晚期癌癥疼痛最常用的藥物是阿片類藥物。《柳葉刀》雜志發布，全球每年298.5噸嗎啡等效的阿片類藥物使用量中，中低收入國家嗎啡使用量在全球可分配的嗎啡中不足4%。

中國醫用阿片類藥物消耗量處于世界低水平

圖片來源：Berterame S , Erthal J , Thomas J , et al. Use of and barriers to access to opioid analgesics: a worldwide, regional, and national study[J]. The Lancet, 2016:S0140673616001616.

全球嗎啡當量分布圖顯示，中國需要姑息/鎮痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。占據了世界五分之一人口的中國，嗎啡消耗量卻僅占全球2%，中國人均嗎啡用量不到英國1/100。

圖片來源：http://www.360doc.com/content/17/1019/22/46184408_696492228.shtml

2016年INCB數據顯示，中國S-DDD（每百萬人每日平均消耗量）全球排名第89位，亞洲排名第22位。2018年中國以13.6萬億美元位居世界第二大經濟體，然而中國麻醉藥品用藥頻度在GDP前十位國家中相對極低。缺乏癌癥疼痛的姑息治療和控制疼痛是全球最嚴重的衛生不公平現象之一。

注: *基于統計目的的限定日劑量；GDP排名前10位從左向右排列

來源: International Narcotics Control Board (INCB) Narcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report

5.造成國內阿片類止痛藥使用不足的原因

5.1 國內監管、供應的問題

在中國，麻精藥品的核心任務是在合理使用的前提下嚴防流弊事件的發生，因此制定了一系列嚴格的管制措施，從生產到使用實行全程管制，強調“管得住”。在美國，強調個人權利，從方便患者使用角度出發，按照臨床應用水平和醫療價值對管制物品實行分級管理，強調“用得上”。2017年10月,美國總統特朗普簽署新的行政備忘錄,宣布因阿片類藥物危機全國進入公共衛生緊急狀態。阿片類藥物濫用已成為美國近年來最嚴峻且發展最快的藥物問題之一。而中國的“管得住”模式卻導致了麻精藥品使用不足，雖然我國阿片類藥物管制相對于之前已經取得了極大的改善，但是由于流程相對繁瑣，執行時受到一品雙規、計劃制采購、醫生的麻藥處方權、門診開藥醫院等多方面因素的影響，極大的限制了患者的使用。

5.2 醫患對阿片類藥物認識的不足

患者和家屬對疼痛治療的認識疼痛不夠：患者不愿意報告疼痛，患者不會報告疼痛，患者錯誤認為疼痛是疾病正常過程，患者恐懼鎮痛藥物成癮性和不良反應，患者和家屬缺乏關于疼痛評估的教育。

醫護人員對疼痛治療的認識程度不夠：醫護人員缺乏疼痛評價相關的知識和技巧；對患者和家屬指導不足，使患者不能準確及時報告疼痛；忽視患者疼痛的存在，不及時評價疼痛治療效果；對患者的疼痛管理不足，不能動態觀察患者的疼痛變化，對致疼痛因素和治療評價不足。

5.3 醫療人才的缺乏

缺乏培訓和衛生專業人員缺乏認識也是我國阿片類鎮痛藥使用的主要障礙。

5.4 國內阿片類藥物制劑單一

我國目前阿片類藥物的主要劑型為口服劑型和透皮貼劑，而國外新型制劑有醋氯芬酸長效注射劑、納曲酮長效注射劑、硫酸嗎啡型長效注射劑，還有基于納米粒、微乳、脂質體、原位凝膠和微球等給藥系統的新型注射劑的研發應用，為提高藥物穩定性和實現藥物高效、速效、長效提供了可靠的保證。基于國內監管的限制和制劑水平的限制，我國在阿片類藥物劑型上遠遠落后于世界發達國家。

二、疼痛的藥物治療

1.癌癥疼痛藥物治療五項基本原則

1.1 按階梯用藥：根據疼痛級別選擇合適藥物

第一階梯用藥：輕至中度癌痛患者，可選用非甾體抗炎藥。

第二階梯用藥：中度癌痛患者，選用弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，當鎮痛效果不滿意時，可合并非甾體抗炎藥和一些輔助藥物（鎮靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等）。

第三階梯用藥：重度癌痛患者，選用強阿片類藥物。

1.2 口服給藥

口服方便、簡單、經濟易于接受，血藥濃度穩定，與靜脈注射同樣有效，劑量調整方便，更有自主性，不易成癮及產生耐藥，是最常用的給藥途徑。也可以根據患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經皮給藥等。

1.3 按時用藥，指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。

1.4 個體化給藥，指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。

1.5 注意具體細節

三、鎮痛藥物研發現狀

1.鎮痛常用藥物分類

國內癌癥鎮痛常用藥物有非甾體抗炎藥、阿片類藥物和一些輔助鎮痛藥物，具體見下表。

2.重度疼痛常用藥

目前用藥有鹽酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼貼劑，這三種藥物在治療癌痛方面都有優點和不足，詳細介紹如下。

嗎啡為阿片類鎮痛藥的代表，WHD將醫用嗎啡的消耗量作為癌癥疼痛治療的標尺，其消耗量是評定一個國家改善癌癥疼痛狀況的一項重要指標。嗎啡是公認的中、重度癌痛用藥的金標準，因為嗎啡療效確切，效果好，價格低，藥物經濟學成本效果比為13.40，副作用研究充分，副作用與同類藥品相當，劑量大小可根據癌痛程度及時調整，且無天花板效應。

羥考酮是NCCN成人癌痛指南推薦的癌痛治療的首選用藥之一，其等效止痛作用強度為嗎啡的1.5倍，目前臨床應用均為緩控釋制劑，制劑采用AcroContin控釋技術，藥物在體內呈雙相吸收峰，38%的即釋部分可在1h內快速起效，62%的緩釋部分可維持患者血藥濃度，持續12h鎮痛。羥考酮緩釋片藥物經濟學成本-效果比為16.12，價格相對嗎啡較偏高，

芬太尼對μ受體具有選擇性的高親和力，等效鎮痛作用是嗎啡75-100倍。芬太尼透皮貼給藥途徑為無創性皮膚黏貼劑，藥物經皮膚緩慢釋放入血，避免了肝臟的首過效應，不受胃腸道因素的影響，減少用藥的個體差異。芬太尼透皮貼劑的鎮痛作用可持續72ｈ，減少了給藥次數，使用方便，且特別適合于進食困難、嚴重嘔吐或便秘的癌痛患者。但是芬太尼透皮貼劑不適用于阿片類藥物未耐受的患者，對于未耐受患者治療初期即使使用最小劑量芬太尼透皮貼劑仍有發生嚴重或威脅生命的肺通氣不足風險。而且芬太尼的劑量應根據患者的個體情況而定，并應在給藥后定期進行劑量評估。此外芬太尼貼劑的藥物經濟學成本-效果比為21.62，治療成本較昂貴。

綜上所述，嗎啡是治療中、重度癌痛的首選藥，世界姑息醫學創始人Robert Twycross 更推薦使用嗎啡制劑。

四、總結

國內阿片類鎮痛藥物中嗎啡的應用受到極大的限制，臨床需求和臨床供應嚴重不匹配，我國的嗎啡消耗量僅占全球的2%，和發達國家相比遠遠不足，基于這種現狀，我們應從以下幾個方面進行改善，

1.未來我國在麻醉藥品監管上應更加注重合理控制，確保麻醉藥品真正實現“管得住，用得上”。

2.我們在疾病治療方面強調多學科合作原則，同理，改變成癮恐懼大環境，也需要政府、醫院、醫生、媒體等多方力量通力合作，將合理使用阿片類藥物不會對身體造成傷害的理念傳遞出去，持續進行癌痛知識的宣傳，幫助患者理清誤區，幫助醫務工作者樹立正確的合理用藥的觀念，最終幫助廣大癌痛患者實現‘無痛生活 尊嚴人生’的目標。

3.同時，緩解疼痛是患者應有的權利，也是醫務人員應盡的職責。主動關注患者的疼痛狀況，幫助患者最大限度地減輕痛苦、提升生活質量，是醫護人員對癌癥患者人文關懷最直接的體現。

4.最后，針對臨床上較常使用的麻精藥品，逐步推出和細化臨床治療技術指南，明確醫師的權利和義務，指導麻精藥品在臨床的合理使用。針對國內癌痛藥物制劑單一、品種少這一現狀，作為醫藥企業的領頭者的我們應該致力于開發更多藥物品種和劑型，國家也應該加大宣傳力度，進行批準、藥物立項，使患者在藥物的選擇上更加多樣化，從根本上緩解癌癥患者的疼痛。

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