#藥事健康超能團##真相來了##健康科普排位賽#作者：楊華良@中婦楊藥師副主任藥師天津市中心婦產科醫院藥劑科、藥事健康矩陣成員近日，一通來自婦產科醫生的電話咨詢，讓我們臨床藥師重新重視真菌性陰道炎的藥物選擇。患者，女性，29歲，陰道分泌物細

#藥事健康超能團##真相來了##健康科普排位賽#

作者：楊華良@中婦楊藥師 副主任藥師 天津市中心婦產科醫院藥劑科、藥事健康矩陣成員

近日，一通來自婦產科醫生的電話咨詢，讓我們臨床藥師重新重視真菌性陰道炎的藥物選擇。患者，女性，29歲，陰道分泌物細菌培養結果顯示光滑假絲酵母菌，藥敏結果：氟胞嘧啶、兩性霉素B，伏立康唑敏感，氟康唑中介，伊曲康唑耐藥。醫生咨詢應該如何選藥？

一、首先我們應該知道什么是真菌性陰道炎？

外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），通常由白假絲酵母菌引起，亦可由其它假絲酵母菌引起。根據患者臨床表現、微生物學情況、宿主因素以及對治療的反應，可將VVC分為單純性VVC和復雜性VVC。

單純性VVC是指患者免疫力正常、癥狀偶發，程度輕到中度，致病菌多是白假絲酵母菌。復雜性VVC患者常伴有糖尿病、免疫力低下等，癥狀反復發作，程度較重，致病菌多由非白假絲酵母菌引起。

二、VVC患者有什么癥狀呢？

VVC典型癥狀包括外陰瘙癢、陰道疼痛、性交痛、陰道分泌物異常，以及排尿時尿液刺激外陰及前庭引起的疼痛，但這些都非VVC 特異性癥狀。患者體征表現為外陰水腫、皸裂、抓痕及稠厚的凝乳狀陰道分泌物。

三、VVC常見的高危因素有哪些？

1、糖尿病–血糖控制不良的糖尿病女性比血糖正常的女性更易罹患外陰陰道假絲酵母菌病。

2、抗生素的使用–廣譜抗生素的使用顯著增加了發生外陰陰道假絲酵母菌病的風險。

3、雌激素水平升高–外陰陰道假絲酵木菌病可能更常發生于雌激素水平升高的情況中，如使用口服避孕藥、妊娠及雌激素治療。

4、免疫抑制–假絲酵母菌感染更常發生于免疫抑制者，如使用糖皮質激素、免疫抑制藥物的患者以及HIV感染者。

四、VVC常見的實驗室檢查？

1、陰道分泌物濕片（鹽水、10%KOH）或革蘭染色，可見到芽生孢子、菌絲或假菌絲。10%KOH可溶解細胞成分，更易發現酵母菌和菌絲。

2、真菌培養或其他方法證實酵母菌陽性。假絲酵母菌培養法仍是診斷VVC的金標準，目前美國 FDA尚未批準使用PCR法進行診斷。

3、陰道pH值通常正常(4-4.5)，通過這點可以鑒別假絲酵母菌病與滴蟲病或細菌性陰道病。但是混合感染時，高PH值也可合并假絲酵母菌病。

五、VVC的治療方案有哪些？

1、 單純性 VVC：

（1）、短療程局部用藥方案

單劑量和1～3d治療方案可有效治療單純性VVC。唑類藥物的療效高于制霉菌素，治愈率80%～90%。 具體的用藥方法如下：

1%克霉唑乳膏5g，每日1次，共7～14d；2%克霉唑乳膏5g，每日1次，共3d；2%咪康唑乳膏5g，每日1次，共 7 d；4%咪康唑乳膏5 g，每日1次，共3d；咪康唑栓劑100 mg，每日1次，共7d；咪康唑栓劑200mg，每日1次，共3 d；咪康唑栓劑1200 mg，單次用藥；2%布康唑乳膏（單劑量生物黏附制劑）5 g，單次用藥；0.8%特康唑乳膏，每日1次，共3d；特康唑栓劑80mg，每日1次，共3d。

（2）、口服藥物：氟康唑150mg，頓服。口服150mg的單次劑量氟康唑后，陰道分泌物中的氟康唑治療濃度可維持至少72小時。

（3）、常用的中藥制劑：我院常用的復方中藥制劑有：復方清帶灌注液、婦膚康噴霧劑、苦參軟膏、紅核婦潔洗液、利夫康洗劑、甘霖洗劑，茯蒲洗液等。上述中藥制劑中多含有苦參、土荊皮、白鮮皮等具有抗真菌作用的中藥，同時多含有冰片可有效改善瘙癢等癥狀。

2、復雜性 VVC 復雜性VVC需進行真菌培養已確定是否為非白假絲酵母菌，必要時進行藥敏試驗確定治療方案。

（1）、延長初始治療時間：局部治療7～14d，或口服氟康唑150 mg，3日1次，共3次（即第1、4、7天各1次），以使真菌學轉陰，然后再進行抗真菌維持治療。

（2）、維持療法：口服氟康唑150 mg每周1次持續6個月是一線治療。維持療法治療下，仍有癥狀且真菌培養陽性者，建議就診咨詢婦科專家。

（3）、非白假絲酵母菌引起的VVC

非白假絲酵母菌性VVC的最佳治療方法尚不清楚。一線治療為延長非氟康唑的唑類藥物（口服或局部用藥）治療時間為7～14 d。如果依然復發，推薦用600 mg硼酸膠囊陰道用藥，每日1次，共2周。陰道內應用氟胞嘧啶乳膏或4%-10%的兩性霉素B乳膏(每晚5g，持續2周)的療效更好(治愈率>90%)。但是現在硼酸、氟胞嘧啶、兩性霉素B沒有市售的外用制劑。制霉菌素應用亦有部分報道，具體用法為每晚將1-2枚10萬U的制霉菌素栓劑放入陰道，持續14日。雖然藥敏結果顯示伏立康唑敏感，但是不建議口服伏立康唑治療光滑假絲酵母菌陰道炎。

克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥，但對局部用唑類乳膏和栓劑非常敏感，如克霉唑、咪康唑和特康唑，療程7～14 d。局部治療效果不佳時可口服伊曲康唑，一次200mg，一日2次，共7～14d。

沒有證據表明復雜性陰道炎的女性的陰道菌群缺乏乳桿菌，因此乳桿菌益生菌的應用有待進一步研究。

（4）、妊娠和哺乳期VVC患者應該如何選藥呢？

對于有癥狀的外陰陰道假絲酵母菌病孕婦，陰道局部應?咪唑類(克霉唑或咪康唑)、制霉菌素是安全的。制霉菌素不進入乳汁，哺乳期女性可以安全使用。氟康唑雖可以進入乳汁，但未觀察到口服含氟康唑母乳嬰兒出現不良反應。唑類外用制劑全身吸收較少，哺乳期可安全使用。

六、需要夫妻同治嗎？

單純性VVC通常不經過性交傳播，沒有資料支持對性伴侶進行治療。少數男性性伴侶可發生龜頭炎，其特點是龜頭發紅，并伴有瘙癢或刺激癥狀。局部外用抗真菌制劑可緩解癥狀。

七、患者用藥教育

1、唑類外用制劑常見的不良反應可引起局部燒灼感或刺激癥狀，但通常無全身性不良反應。如局部刺激癥狀難以忍受可用清水清洗后換用其它外用制劑或口服制劑。

2、硼酸會引起嚴重局部刺激，吞服硼酸膠囊可能致命。藥師要做好用藥交待。

3、注意個人衛生，勤換內衣褲，加強鍛煉，增強體質。

最后回到患者的選藥問題，臨床藥師給出如下的建議：延長非氟康唑的唑類（克霉唑、咪康唑）藥物（口服或局部用藥）治療時間為7～14 d；硼酸、氟胞嘧啶、兩性霉素B沒有市售的外用制劑，我們會積極協調進行申請；輔助給予中藥復方制劑緩解癥狀。

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