科技改變生活 · 科技引領未來
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?以下文章來源于燒傷超人阿寶，作者劉芳燒傷超人阿寶.醫學科普，談天說地，時政評論，等等。作者劉芳：北京大學醫學部博士、造血干細胞移植專家最近，第九屆全國臍帶血大會在成都召開，來自全國臍帶血采集、應用領域的婦產科、兒科、血液科、康復科等學科4
?以下文章來源于燒傷超人阿寶 ，作者劉芳
燒傷超人阿寶.醫學科普，談天說地，時政評論，等等。
作者劉芳：北京大學醫學部博士、造血干細胞移植專家
最近，第九屆全國臍帶血大會在成都召開，來自全國臍帶血采集、應用領域的婦產科、兒科、血液科、康復科等學科400多名專家相聚在蓉城，分享臍帶血應用經驗及進展。會議期間，一些權威專家接受了媒體采訪，肯定了臍帶血現在及將來的應用價值。
令人意外的是，這些專家的意見被媒體報道后，一些網絡自媒體打著“科普”的旗號，對自存臍帶血大加討伐，聲稱自費保持臍帶血是騙局，是“智商稅”。甚至辱罵肯定臍帶血價值的干細胞移植專家是“騙子”。
令人遺憾的是，這些高舉“醫學科普”旗號討伐自存臍帶血的網絡自媒體，雖然確實有一些是臨床醫生，但沒有一個血液病專家，更沒有一個是有臍帶血應用經驗的專業醫生。
所謂隔行如隔山，醫生在自己不熟悉不擅長的專業領域，也應該保持一種謙遜的態度。跨專業科普，本就容易鬧笑話出差錯。幾個非血液病專業也從無臍帶血使用經驗的醫生粗暴的將自存臍帶血定性稱騙局，在我看來非常不負責任。這種不負責任的言論不僅會波及自存臍帶血，還會對擔任著近20萬庫容社會責任的7大公共臍血庫造成負面影響。
自存臍帶血到底是不是“智商稅”？作為一名從事干細胞移植多年的血液科老兵，作為一名曾完成多例臍帶血移植的醫生，我來和大家談一下。
總結一下部分網絡醫生在“科普”文章中將自存臍帶血定為“騙局”的理由，主要有以下幾點：
2、即使真患了白血病，臍帶血也不好用。因為白血病來自于造血干細胞的異常基因突變，白血病的小孩子生下來留下的臍帶血很可能就帶有有害基因突變的造血干細胞。這種臍帶血干細胞輸進去，不僅不治病還可能致病。
因此，他們認為：免費捐獻臍帶血是有價值的。但如果自己付費保存就是“智商稅”，那些宣傳自存臍帶血的，都是忽悠，都是騙人。
事實真的如此嗎？讓我們來全面了解一下目前自體臍帶血臨床應用情況。
目前，自體臍帶血已經成功應用于以下醫療領域：
1.自體臍帶血用于再生障礙性貧血
造血干細胞移植領域，自體臍帶血可作為三大造血干細胞來源之一，挽救需要移植患者的生命。
自體移植應用比較成熟的領域是后天獲得性再生障礙性貧血，這種年發病率0.7/10萬，20年累計發病率1.5/1萬，一輩子活到80歲累計發病率6/1萬的造血系統疾病，只要有自體臍帶血，無條件可以使用，這也是目前自體臍帶血移植應用最廣泛的領域。
本次大會上，北京京都兒童醫院孫媛院長報告了全國多個中心自體臍帶血移植治療18例重型再生障礙性貧血的結果，18個孩子全部植入，全部高質量生存。
2.自體臍帶血用于血液系統惡性腫瘤急性白血病
自體臍帶血移植到底能不能用于白血病？
網上有人宣稱：白血病是基因有問題，用有基因問題的臍帶血治療基因有問題的疾病本身就扯淡。實際上，雖然白血病的具體發病原因目前都沒有完全研究清楚，但可以肯定的是：白血病不是遺傳性疾病，教科書上明確指明，先天白血病只占白血病總數的7%。即使白血病患者體內查到一些基因改變，也是在出生后后天獲得（大多數白血病相關基因改變只出現在造血系統，而在組織粘膜上并無相同基因）。業內默認，如果孩子1歲之前發病，很可能和先天因素有關，1歲以后發病，則不考慮先天因素。因此就有了上海8個月白血病患兒被醫生拒絕使用儲存的自體臍帶血而被媒體廣泛報導制造“自存臍帶血不能救自己”的新聞。不論國際指南還是國內指南，對于中低危類型、化療療效好的急性白血病，都有自體移植的推薦。 國際同樣有成功使用自體臍帶血救治白血病的案例報道，否定了自體臍帶血不能用于白血病的說法，只是急性白血病需要做自體移植的比例少，且受限于庫容，因此應用案例的確少于再障。
3.其他惡性血液病
惡性血液病除了白血病，還有兩種發病率更高的疾病：淋巴瘤和骨髓瘤，這兩種疾病是目前國際骨髓移植研究登記中心(CIBMTR)自體移植應用最多的領域。單美國，2019年就完成自體干細胞移植1.4萬例，且呈逐年增加趨勢。另一個兒科高發的腫瘤神經母細胞瘤，自體臍帶血移植可以獲得較好的療效。國內首例自體臍帶血移植治療神經母細胞瘤開展于2009年，開展單位為北京兒童醫院。該案例2014年發表時已隨訪4年8月，仍無病生存。 本次大會上，中山大學孫逸仙紀念醫院兒童醫學中心黎陽教授總結了香港學者用自體臍帶血干細胞移植治療進展期神經母細胞瘤的長期隨訪結果：共4個孩子接受了治療，隨訪時間23月到91月，只有一個孩子因復發死亡，余3例無病存活。這種用自體外周血干細胞移植5年生存率只有20%的高度惡性疾病，經過自體臍帶血移植卻75%長期生存。
只要推薦自體干細胞移植的疾病，就可以使用自體臍帶血。提前保存的臍帶血比生病后采集的外周血干細胞的優勢：
無腫瘤細胞污染，復發風險更小；
無放化療損傷，干細胞和免疫細胞功能更強大；
干細胞和免疫細胞更年輕，移植后造血及免疫功能恢復更快更好；
臍帶血里面的NK細胞是外周血的3倍，有更強大的抗腫瘤作用，降低復發風險；
有了臍帶血，不會因為放化療損傷干細胞導致采集失敗，失去移植時機。
自存臍帶血，除了可用于自己，還可以用于家人。
誠然，不論是再生障礙性貧血還是急性白血病，兩者加起來年發病率都不到萬分之一，再加上淋巴瘤骨髓瘤神經母細胞瘤，20年累計發病的確率不到1%，刨去不需要做自體移植的部分，一輩子用到自體臍帶血移植的概率也就千分之一左右。在某些人眼里的確是低概率，指南制定的時候也會考慮使用概率及經濟效益，因此美國指南首先推薦捐獻公共庫（美國公共庫由政府財力支撐，不需要企業承擔，完全可以站著說話不腰疼）。但是，自體臍帶血除了可以應用于自己，還可用于家庭成員。與從公共庫查詢的非血緣臍帶血相比，親緣臍帶血移植無論在惡性病還是在良性病方面都具有明顯的優勢。早在1997年，新英格蘭雜志對比了同期全球45個中心143例患者接受親緣臍帶血移植與非親緣臍帶血移植的療效，其中95例惡性病，48例良性病，親緣移植78例，非親緣移植65例，結果顯示，親緣移植的并發癥和死亡率明顯小于非親緣移植，生存率明顯高于非親緣移植（P<0.001）(N Engl J Med 1997;337:373-81.)。從歐洲臍帶血移植登記中心網站查到的資料，截至2010年上半年，該中心已經登記親緣臍帶血移植616例。最近10年是全世界造血干細胞移植數量突飛猛進的10年，所有國家都呈逐年上升趨勢，以中國為例，移植數量從2008年的每年1000例達到了2020年每年超過13000例，13年翻了13倍。親緣臍帶血移植總數肯定能也翻倍增加了，遺憾的是，歐洲網站上查不到更新數據。盡管隨著移植水平的提高， HLA單倍體移植也已經成了家常長便飯。盡管父母子女之間單倍體相合的概率是100%，90%以上的患者都可以找到供者，但仍有一個人群，連單倍體供者都沒有，那就是苦逼的八零后為代表的獨生子女群體。現在的八零后沒有兄弟姐妹，父母年歲已老干細胞已衰老，而孩子還小體重很輕，即使瘋狂增肥仍然改變不了干細胞數量不會隨體重增加的現實。這群人如果給孩子保存了臍帶血，采集年幼孩子數量有限的外周血干細胞，不足部分用儲存的自體臍帶血干細胞補充，就解決了數量不夠的問題，年幼孩子外周血干細胞聯合臍帶血移植救治體重大的父母的案例在臨床中并不少見。
臍帶血的量少？
對于臍帶血移植，大家最關心的是干細胞數量的問題，江湖上很多傳言，說臍帶血只能用于低體重兒童，長大了就數量不夠無法使用了。先說對細胞數量要求高的異體移植，由于臍帶血干細胞年輕且再生能力強，移植需要的細胞數只有外周血干細胞的十幾分之一（外周血干細胞10的8次方級，而臍帶血10的7次方級）。最近10多年，無論是歐洲還是美國，成人臍帶血移植的數量都超過了兒童。說明臍帶血移植并非只能用于兒童，更多用于成人。
圖片
自體移植因沒有HLA配型差異帶來的免疫排斥，需要的細胞數較異體更低。在孫媛院長展示的18例自體移植的案例中，發現一個奇怪的現象，最低的細胞總數只有0.5X107/kg（異體移植最低要求3），CD34+細胞最低只有0.08X105/kg（異體最低要求1），只有異體臍帶血干細胞移植最低要求1/6數量的自體細胞，也完美植活了。這進一步證實了自體血細胞數低不是問題。
臍血應用的新領域
以上討論了自體臍帶血應用價值循證醫學參考的領域：臍帶血造血干細胞移植。而自存臍帶血涉及到的新興和未來領域，價值可能遠遠超過造血干細胞移植。以下重點討論自體臍帶血未來應用的三大領域：再生醫學、免疫細胞治療以及干細胞基因治療。
再生醫學
再生醫學領域并非我親歷的領域，涉及一些神經系統疾病以及一些組織損傷或慢性代謝性疾病的修復治療。
翻閱文獻，可以找到很多關于臍帶血治療神經系統疾病的案例，尤其是在腦癱中觀察到驚人的療效。本次大會有幸聽到美國杜克大學Joanne Kurtzberg教授在線分享了他們治療腦癱的數據。深圳兒童醫院康復科曹建國主任綜合國外文獻，也展示了他們自己用自體臍帶血治療兒童神經系統疾病中的成功案例。
免疫細胞治療
臍帶血中除了含豐富的干細胞，還有豐富的免疫細胞。
今年6月國內首款免疫細胞治療產品上市，定價高達120萬，相信大家對“CAR-T”這個詞并不陌生。2012年，多次復發的白血病小女孩Emily接受CD19 CAR-T細胞治療奇跡般緩解，無病生存至今已9年。隨后臨床試驗風起云涌，短短5年的時間，美國首款產品于2017年合法上市。目前全球已有五款CAR-T細胞療法獲批上市，包括四款靶向CD19的CAR-T細胞療法和一款靶向BCMA的細胞療法，我國自6月底迎來了兩款靶向CD19的CAR-T細胞療法上市。目前上市的CAR-T細胞均是自體細胞培養，制備方式是從患者體內取正常淋巴細胞，在體外進行基因轉導和擴增，隨后回輸到體內。雖然這款產品可使高達80%以上的患者獲得療效，但對于高腫瘤負荷和過度治療的患者，卻面臨無法取到正常細胞，以及腫瘤細胞大量循環在外周血導致生產失敗，患者只能眼睜睜地錯失治療機會。隨著CAR-T細胞治療越來越廣泛的應用，越來越多患者面臨生產失敗的問題，國內外諸多專家呼吁提前保存健康的免疫細胞未雨綢繆，即使以后患了傳統手段無法挽救的腫瘤，在新科技支持下，也有絕處逢生的機會。近日有新聞曝出：“北醫三院-中源協和細胞存儲與應用聯合研發中心”在北醫三院正式揭牌并投入使用。該中心將圍繞細胞研發、細胞存儲、細胞應用等開展系列合作，推進干細胞臨床研究備案，打造京津冀臨床級細胞存儲與應用示范基地，共同開啟醫學科技創新事業新篇章”。國外也有專家呼吁免疫細胞儲存。免疫細胞儲存，理想很豐滿，現實卻很骨感，因為涉及到健康人的免疫細胞采集。目前，除了國家指定的血站或血液中心有采血資質，任何醫院和其他機構都不得進行除醫學檢驗或治療為目的的私下采血，特別是給健康人大量采血（儲存免疫細胞至少需要采集100ml全血或淋巴細胞單采）。健康人想儲存免疫細胞，并沒有合法途徑。而臍帶血中除了含有干細胞，還有T細胞、NK細胞等免疫細胞，對于無法獲得正常免疫細胞的患者，臍帶血可以作為免疫細胞來源，而且臍血庫是除血液中心血庫以外唯一有合法采血資質的機構。相比從患者體內采集的淋巴細胞，臍帶血作為免疫細胞來源培養CAR-T細胞具有很多優勢：沒有腫瘤污染，沒有放化療損傷，細胞年輕功能更強，更多免疫記憶細胞效力更持久。目前很多臍帶血來源的CAR-T臨床試驗正在進行，但都是來自異體臍帶血，因存在供者和宿主之間免疫排斥及免疫攻擊問題，需要進行基因剪切。基因剪切除了面臨的技術手段更復雜、生產成本和上市價格更高，還面臨未知功能基因被切掉產生的脫靶風險。今年10月初，美國FDA叫停Allogene基因編輯的異體CART細胞治療，因為基因編輯帶來的潛在的安全問題。還是自己的細胞更安全。因此，儲存自體臍帶血，很可能未來得了絕癥還有一次絕處逢生的機會。 臍帶血中第二大免疫細胞是NK細胞，且含量豐富，所占比例是外周血的3倍。NK細胞是免疫系統第一道防線，正常人體的NK細胞在抗感染抗腫瘤中都擔任著重要作用。目前很多NK細胞產品的臨床試驗正在開展，包括普通NK細胞、工程化NK細胞以及CAR-NK細胞，并在多種疾病中取得了顯著療效，包括良性疾病如HIV，新冠病毒感染，惡性疾病特別是血液系統惡性腫瘤中療效肯定。目前很多實體腫瘤的CAR-NK細胞的臨床試驗亦正在開展，包括在癌王胰腺癌中地研究。相信不久的將來，實體腫瘤的CAR-T，CAR-NK細胞治療產品上市，亦不是神話。人一輩子活到80歲患各類癌癥的概率將近三分之一，提前給自己留一份免疫細胞作為儲備，即使到了山窮水盡，還有柳暗花明的機會。
造血干細胞基因治療
近年，隨著基因治療技術成熟，用基因修飾的造血干細胞治療一些遺傳性疾病取得了初步療效。血液系統遺傳性疾病重型地中海貧血，傳統只有通過異基因造血干細胞移植才能治愈，治療過程中面臨藥物近期或遠期損傷，孩子康復后仍然面對生長發育二次腫瘤以及生活質量問題。最近通過基因修飾的自體干細胞回輸取得了驚人的療效，且治療更輕松后期問題更少。1年前首例患者在湘雅醫院成功接受了治療，今年，首個臨床試驗產品獲批并在全國多個醫院開展臨床試驗。造血干細胞基因修飾必須取自體造血干細胞，要么通過采集骨髓，要么通過注射動員劑后采集外周血干細胞，這對于一個大孩子或成年人都不是問題，但對于年幼兒，卻面臨采集的困難甚至要面臨一些風險，如果有提前保存的臍帶血干細胞，解凍復蘇即可，可以免受采集風險。綜上所述，自體臍帶血在未來領域，有很大的應用空間。
對一些常見臍帶血相關問題的解答
一、傳說中的保存臍帶血價格很昂貴，到底昂貴到什么水平？
美國存一份臍帶血首付1350-2300刀，年付100-175刀。中國自存價格一般是：一次付清20年費用2萬元左右，如果20年分期付，總額2.5萬元左右，大概是首付8000元，年付800元。各個公司會贈送一份醫療保險，若孩子患了疾病需要這份臍帶血進行造血干細胞移植，則額外補償30萬左右。而免疫細胞儲存的價格，中國一些公司5萬到20萬不等，美國公司每月30-40刀（每年360-480刀），均遠遠高于臍帶血儲存的價格。
二、怎么選擇靠譜的臍血庫？
建議首選衛健委認證的7大臍血庫。目前國家認證有公共庫資質的臍血庫只有7家，分布在北京、上海、天津、廣州、杭州、山東、成都，而民間機構卻五花八門。如果想存臍帶血，存在有公共庫的認證機構，第一不會漫天要價；第二受國家監管，質量有保障，第三不會有企業破產血液報廢的風險。民間一些臍帶血機構私下操作費用昂貴毀壞了正規機構的名聲，即使在上述城市，仍然有山寨機構，媽媽們一定要睜大眼睛。如果不在以上幾大省市生孩子怎么辦？目前國家法律沒開放異地采血，暫時無解，有可能7大臍血庫未來會在其他地區建立分庫，期待中。或者先在當地未認證的庫完成制備，然后自己運輸到這7大庫，但運輸過程復雜且費用高，不太現實。
三、為什么一些準媽媽們遇到自存臍帶血時候血庫很積極，而捐獻臍帶血卻被拒絕的情況？
可能原因：
1. 當年的捐獻名額夠了：目前全中國7家臍血庫公共庫庫容已近20萬份，占全世界四分之一左右，臍帶血配型要求低，配上的概率大，20萬份已足以滿足中國人群的查詢。臍帶血是實物保存，需要人力物力場地設備等保存成本，而國家財政幾乎沒有投入，大部分靠企業負擔。國家對公共庫的數量以及每年新入庫的數量有管理制度，每個庫都會按照國家的要求完成每年新入庫的數額，但是數量有限，并非來者不拒。2. 細胞數量不滿足公共庫要求：前面已提及，異體移植的細胞數量要求高于自體，因此國際上對公共庫的要求均高于自體庫。3. 入庫篩查不合格：入庫前會進行傳染病以及常見的遺傳性疾病篩查。如地中海貧血基因是必查項目。對于非親緣移植，地中海基因攜帶者不能做供者，但是對于自體移植并非禁忌。如地貧攜帶者出生后得了再障、淋巴瘤等疾病，依然可以用自己的干細胞移植。4. 你的確遇到了歪的臍血庫，該庫并沒有公共庫，公庫只是一個騙人的幌子。
四、目前到底有沒有自體庫出庫成功的案例？
這些天我打聽了一些庫自體庫的數據，最多的是廣東庫，截至2021年9月30號，廣東省臍血庫累計臍帶血出庫總數為3184例，其中公庫出庫共計2805例，自體庫出庫共計379例。（廣東庫的庫容大概在幾十萬份，占比5/萬左右）。山東庫，天津庫和北京庫均在1-2/萬之間。廣東省地貧高發，自體庫中有相當一部分用于親緣移植可能是比例高的原因。從二十世紀初各大臍血庫建立距今20年時間，出庫率萬分之幾的確不高，但因前期儲存量少，大部分自體庫出庫均集中在最近幾年，且呈逐年增加的趨勢，如果再過20年統計，這個比例肯定明顯增加。
五、 20年后若這份血合同到期了，怎么辦？
在專業的冷凍設備中保存的細胞20年并不會失去活性，20年合同不代表只可以保存20年。20年后，如果愿意還可以繼續保存，如果實在不愿意花這份錢，也千萬別丟棄，可以自體回輸，年輕的干細胞免疫細胞可抗衰老的研究也不少。 循證醫學是建立在既往研究基礎上對現在選擇手段給出的推薦，其參考依據僅僅是過去的研究結果。而科學的發展是永不停歇的，20年前我們無法想象宇航員可以上天，20年后已經不是神話。20年前白血病大多是絕癥，20年后的今天，年輕患者只要接受規范治療超過半數可以治愈。未來20年甚至幾十年，科學會發展到什么樣子，我們根本無法想象，也許現在120萬的產品通過了國家集采進入了醫保對所有患者都是家常便飯，也許實體腫瘤的免疫細胞治療已經輕車熟路。人出生采集臍帶血的機會只有一次，一旦錯失永遠無法追回，并不會隨著循證醫學的發展而再次獲得機會。
自存臍帶血是否“智商稅”？答案仁者見仁智者見智。
經濟水平不同的家庭有不同的支付能力。有人覺得勞斯萊斯是智商稅，有人覺得LV包是智商稅，有人覺得頂配蘋果手機是智商稅。但另外一些人則不這么認為。自存臍帶血未來自己用到的機會確實不是很大，花2萬元為未來買一份保障是否劃算，不同人會有不同的判斷。有的家庭花幾十萬給孩子補課毫不心疼，而有的家庭則認為這屬于不理性的燒錢。但是，如果純粹從省錢的角度一棒子打死一個具有很多潛在應用價值的產品，帶動輿論阻止經濟條件允許的人群花2萬塊錢為健康存一份保障，那要么無知，要么故意使壞。
文章轉自：燒傷超人阿寶????
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