科技改變生活 · 科技引領未來
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時常會碰到保險業務員推銷自己的產品。吹得天花亂墜，像極了相親時幫忙介紹對象的媒婆。保險確實好，但要在街上隨便找個人來談談保險，他也許會這么說：我翻開保單一查，歪歪斜斜的每頁上都寫著“什么都賠”四個字。我橫豎睡不著，仔細看了半夜，才從字縫里看
時常會碰到保險業務員推銷自己的產品。
吹得天花亂墜，像極了相親時幫忙介紹對象的媒婆。
保險確實好，
但要在街上隨便找個人來談談保險，他也許會這么說：
我翻開保單一查，歪歪斜斜的每頁上都寫著“什么都賠”四個字。
我橫豎睡不著，仔細看了半夜，才從字縫里看出字來，滿本都寫著兩個字是
“拒賠”
拒賠，不就相當于花錢買了張無用的白紙，用來擦屁股都嫌硌得慌。
通常情況下，我們會把拒賠原因歸罪于挨千刀的保險公司。
但是，事情可能沒這么簡單，
比如河南的特大暴雨之后，就發生過這么一起理賠案。
7月20日，因為暴雨，恒泰商城九樓的倉庫漏水，導致貨物全被泡濕，63戶商戶共損失300多萬元。
這對商戶們來說無疑是一個巨大的打擊。
慶幸的是，此前每一家商戶都買有30萬保額的保險，
但到理賠階段，保險公司認為這些商戶損失的只是倉庫里面的一些貨物，商戶的門店并沒有受損，以此為由拒賠。
也就是說，要核對完是否是屬于店面的存貨才能進行理賠。
商家們自然不樂意了，在商戶保險名單上，可以看到明確寫的有倉庫號，門店號，但是在門店號下面并沒有顯示保額多少萬，很顯然這就是一份單純的倉庫保險，和店鋪沒關系，倉庫出事了，就得賠。
雙方似乎都有道理。
最終還是在記者的協調下，理清了事實和理賠范圍，保險公司還是選擇承諾賠付保費，這件理賠案得到圓滿的解決。
但，在這件理賠糾紛案中可以留意到一個細節：
“同樣是這種情況，其他商城幾乎是24小時理賠到賬，卻給不了我們一個結果……”
商戶們面對采訪，發出過這樣的質疑。
不免讓我想起了當年讀書時，老師常說的話：
“別人一小時就能完成的作業，就你沒做，怎么不反思下你自己的問題？”
同樣的，
別的保險公司都賠，就你不賠，你怎么不反思一下是不是自己的問題……
那么，我們不禁要發問了，
所謂的拒賠，是不是都是保險公司方面的原因呢？
是否存在一些合理的拒賠？
于是乎，我翻閱無數拒賠案例，發現很多情況，保險公司拒賠是合理的。
1、健康狀況未如實告知
在買保險前，特別是健康險，都要進行一個特別重要的步驟。
那便是做健康告知。
看過上百份拒賠案例，我發現出現頻率最高的詞匯，叫做未如實告知。
根據江蘇省保監會的一組數據，
52%的拒賠，就是因為被保險人未如實告知既往病史
對有既往病史的用戶，保險公司會考慮要不要承保，若不如實告知，隱瞞病癥，后續出險大概率會發生拒賠這種情況。
去年抖音上的“X醫保”拒賠案件鬧得沸沸揚揚，
一位老哥在支付寶上給母親買的醫療險被拒賠，網上輿論一邊倒，都在罵保險公司，
還有不少人嚷嚷著要退保。
但在那個視頻中，
當事人母親在投保一年半前是有過住院經歷的。
而保險的健康告知中，
也明確規定了如果過去2年有因病住院行為，要走核保流程。
可是呢，從新聞內容來看，當事人很可能沒認真看健康告知，就這么投保了。
就算其母走了正常核保流程，最后也大概率無法通過，
因為其母親曾被診斷“腦梗死”，雖然是誤判，但得是多嚴重的腦部疾病，才會讓醫生誤判為“腦梗死”？
所以，當事人本就不符合投保要求，保險公司又怎么會賠？
很多老百姓，不管這保險能買不能買就買了，
最后真到了出險的時候，理賠糾紛就找上了門，能怪誰？
當然，錯也可能不全出在大家身上，很多保險業務員銷售誤導非常嚴重，
什么小病不要緊，保險公司查不出來。
什么兩年不可抗辯，保險公司一定賠。
奉勸大家不要抱有僥幸心理。
2、免責條款
2016年，甘肅一火鍋店老板王某駕駛汽車落入水庫中，兩天后，尸體被打撈上來。
王某生前和妻子焦某買了某巨額終身壽險附加各類意外保險，如果王某自駕出現意外身亡，能獲得配額各項合計2400萬元。
焦某向保險公司申請理賠，等到的卻是一份“不予理賠”的通知書。
理由是“本次事故屬于條款約定的責任免除情形”，
加上夫妻二人此前有大量負債，買多份大額保險，保險公司懷疑很有可能是一次騙保事件。
事故發生后，當地交警部門將王某的血液進行了送檢，發現王某血液酒精含量達到了驚人的273.0mg/100ml。根據我國相關法律法規的規定，駕駛員在駕駛時血液酒精含量達到80mg/100ml便可認定為醉駕，故警方得出結論“王某溺水死亡在自主意識支配下完成的，屬于自殺”。
而醉駕和自殺屬于保險合同中約定的免賠范疇，達不到理賠的條件。
最終保險公司還是不予理賠。
上述案例中所謂的責任免除條款，就是保險公司在保險合同里把某些情況下的出險，列為除外責任，
簡單地說，就是指保險不保的部分。
還是來自江蘇省保監會的數據，
39%的拒賠，屬于條款約定的除外責任，
保險公司一開始就會跟你明確約定好，我們只保哪些，哪些情況不賠。
比如好醫保長期醫療險的免責條款是這樣的：
再比如一般定期壽險的免責是這樣的：
還有一些意外險對高危地區以及境外風險的免責：
還有百萬醫療險一般都有免賠額，
免賠額是自己需要自擔的部分，超過免賠額，保險公司才會報銷。
明明白字黑字寫的很清楚這些不賠，
如果事后還找保險公司理賠，這是不是有些太蠻不講理了。
3、申報材料問題
近日，濟南一對夫妻將保險公司告上了法庭，
原因是他們所購買的“愛情保險”遭到該保司拒賠。
2016年，徐先生和張女士購買了一份“愛情保險”。
根據合同約定，只要在保障期內主險未出過險，
且兩人在3年內持續存在婚姻關系，就能獲得2.3萬余元賠付。
合同到期后，徐先生和張女士卻未收到保險公司的賠款，
多次溝通未果后，徐先生將該保險公司訴至濟南市高新區人民法院，
要求保險公司依法履行合同約定。
該保險起止日期為2016年11月4日至2019年11月3日，
按照合同約定，三年已到，
保司理應向徐先生和張女士支付2.3萬元賠款，可為什么沒理賠呢？
保險公司給出的其中一個理由就是：
申請理賠時，雙方身份信息和資料信息不全。張女士僅提供了自己證件，卻出具不了徐先生的結婚證原件；徐先生和張女士也未出具，保險到期后手持當日報紙所顯示日期的照片。
也就是說，沒有按照理賠流程提供材料，保險公司自然是無法接受理賠。
雖然最終法院還是判定保險公司應依法履約，按照合同進行賠付，徐先生和張女士也成功領取了這份“愛情保險”的保金。
但我認為這件拒賠案的錯也不能全歸結于保險公司上，作為保險人，也要履行相應的義務，提供所需要的材料，
畢竟咱們是去拿錢的，空著手去總歸不好。
4、保障責任的細節差異
公子當年在保司任職時，聽說過這樣一個客戶：
付先生，常德普通出租車司機，一個月掙5000來塊，老婆在當地電子廠流水線干活，一個月掙不了多少，女兒剛上初中。
因為他是跑出租的，容易遇到各種意外事故，所以經常給自己買意外險。
當時他就買到了一個50元保一年，保額100萬的意外險。
銷售人員當時就跟他講了，他這個意外險只賠全殘，不賠傷殘。
但當時的他根本就聽不進去。
很不幸的是，
5個月以后，付先生在跑晚班時，撞到綠化帶，沖到了對面的馬路上，最終導致左腿被截肢。
付先生起先以為他的意外險可以賠付這一切，
但是結果下來讓他大跌眼鏡，這個保額一百萬的意外險只報銷了一萬二的醫療費，至于截肢導致的殘疾，一分沒賠。
付先生氣得打電話找到賣他保險的代理人鬧，
被人家指著保險單說：看清楚了，是意外身故和全殘賠100萬，你截肢只是殘疾，肯定不能賠！
全殘是全殘，傷殘是傷殘，
截肢只算7級傷殘，不算全殘。
要想拿到100萬，除非付先生兩只腳都被砍了，
結果現在只有左腳截肢，算七級傷殘，按道理可以賠保額的40%，100萬賠40萬，
因為他買的意外險只賠全殘，不賠傷殘，所以這40萬也拿不到了。
他這樣的結果，我也為他感到可惜。
有時候簡簡單單一個字，全殘和傷殘，可以少賠幾十萬，
所以在很多人眼里，保險公司是騙子，
但只怪保險公司嗎？ 恐怕也不是，
保險條款上白字黑字寫得很清楚的東西，并沒有騙人，甚至銷售人員都反復提醒過付先生。
在保險條款中，這種文字游戲還有很多：
比如“保證續保”和“連續續保”，
再比如得病順序：
保險公司喜歡玩文字游戲這不假，但作為消費者，合同條款中的這種重要文字，還是得反復斟酌，最起碼得知道基本的意思，以免最后坑了自己。
5、其他問題
誘因不同，導致理賠結果也會不同。
舉一個例子：
老王買了份意外險，不幸在路上意外摔倒，經搶救無效死亡，
意外險賠嗎？賠；
那如果是老王在意外摔倒后，導致心臟病復發而死亡呢，
意外險賠嗎？不賠。
同樣都是意外死亡，卻有不一樣的理賠結果。
主要還是兩者誘因不同，前者的誘因是意外，
后者誘因是疾病，并不符合意外險中“非疾病”這一構成要素，所以不賠。
另外還有其他拒賠原因多多少少都和合同的條款相關，
像在等待期內出險，
等待期，它指的是投保后的疾病觀察期。
如果等待期內出險了，保險公司不賠，退還已交保費。
保險公司會設置這樣一個期限，目的性很強，就是為了防止帶病投保，被騙保。
會存在這樣一些人，從目前不正規渠道確診疾病了，立馬著手開始買保險，結果買完就賠。
于是乎，這就有了等待期。
等待期的設置，保險公司避免了騙保的風險，
但是客觀上也把一些真在等待期內生病出險的人拒之門外。
在這段時間內出險被拒賠，
也實屬無奈。
還有像未在合同規定的醫院就醫。
出險后，選擇就醫的醫院不符合規定，也有可能會被拒賠。
通常，保險公司會在保險條款里規定就醫醫院的類別，例如必須是“二級或者二級以上的公立醫院”等。
如果沒在指定醫院看病，也有可能會被保險公司拒賠。
總而言之，從上面幾點來看，造成保險拒賠的“禍首”，不僅僅是行業的問題，
還有我們消費者的問題。
絕大部分人對保險不夠了解。
很多時候之所以被拒賠，原因出在我們自己身上，健康未如實告知、不屬于理賠范圍等等，
其實這些東西只要了解一點點，就可以避免拒賠的情況。
況且，大家也不要把保險公司想的那么壞，
他們也不是靠拒賠吃飯的。
那么保險公司的利潤來源在哪？
我們常說，保險公司賺錢有三駕馬車：死差，費差，利差。
死差：
在壽險產品中，精算師們要對死亡率做出估計，算出這個險種的賠付率。
然后保險公司再根據這個預期賠付率去計算保費和保額的比例。
當保險公司預估的賠付額和實際賠付額出現了差值，就產生了“死差”。
打個比方，
保險公司設計某款壽險產品時，預期每1000個人中有10個人死亡。
如果實際只死亡了7個，那保險公司就多賺了3個人的保費，這叫死差益。
反之，如果實際死亡了11個，那保險公司就虧了1個人的保費，這叫死差損。
費差：
保險公司在運營一款產品時，都有一定的預算，比如廣告費，場地費，員工工資，營銷員傭金等等。
當這個保險產品預計發生的成本和實際支出之間產生了差異，那這個差異就叫費差。
比如，保險公司預計運營一款產品要花100萬費用，但由于保險公司人員架構優化減員增效，最后只花了80萬，那這20萬的差額就成了保險公司的收益，也叫費差益。
反之，就叫費差損。
利差：
咱們保費中有一部分保費是儲蓄保費，這部分錢保險公司會拿去投資。
拿去投資，一般都會計算一個預定利率，
當預定利率和實際投資利率之間產生差異，利差也就產生了。
比如，當保險公司的預定利率是3.5%，但實際投資獲得的回報是4%，那這0.5%就是利差益，反之，則是利差損。
如果保險公司實際投資利率高于預定利率，會帶來相當可觀的利潤。
比如，200億的可投資保費，獲利1%就有2個億。
而利差，也是保險公司最主要的利潤來源。
因此，保險公司是不必靠拒賠賺錢的。
我們可以看一下上半年各保險公司的理賠情況：
不論大小公司，理賠率都在97%以上，很多公司都能達到99%。
說明了絕大部分的理賠申請，最后都順利拿到了錢。
而且各家公司的理賠時效都特別快，通常控制在2個小時-3天內。
如果是小額案件，基本上早上申請下午就能拿到錢。
在實際情況中，像重疾險每年理賠額超過1000億元，相當于每天要賠2.7億元，
如果按照重疾人均賠付20萬元來算的話，相當于每年有50萬人獲得了理賠，
看看這些數據，
別再說保險公司這也不賠，那也不賠了，他們也不敢啊。
這是為什么呢？
如果站在保險公司的角度，就很容易理解了。
因為理賠，是保險公司的口碑來源。
我們試想一下，如果保險公司該賠的不賠，會發生什么？
記者會找上門；
銀保監會會找上門；
會惹上官司；
會被競爭對手抓住小辮子，瘋狂diss；
會惹得一身騷，把名聲搞得很臭。
百害而無一利。
要知道，保險公司的主要利潤并不來源于少賠幾單保費，反而，該賠的不賠，不利于公司的長期發展。
說句不好聽的，
保險公司的運營成本動輒幾億，幾十億，他們有必要為該賠的幾十萬跟你較勁？
但凡是保險公司，理賠都有個原則，叫不惜賠、不濫賠。
如果風險明確，符合理賠條款無異議，那么保險公司完全沒必要為了一份保單而丟掉自己的名聲。
無論是大公司、小公司；也無論你是在線上買、線下買，這句話都適用。
保險公司不僅不會不賠，相反他們會追求賠的更快，服務更好。
所以我們要先確保自己沒有問題，發生理賠糾紛時，更能讓對方無話可說。
1、做好健康告知
前文也提到過，大多數保險拒賠案都是由于消費者投保時隱瞞病癥未如實告知導致的。
所以買保險前一定要做好健康告知，千萬不要隱瞞。
并且遵循有問必答、不問不答、未經診斷，默認沒有三大原則。
有問必答：健康告知詢問了，必須如實回答，不要抱有僥幸心理，不能有所隱瞞。
不問不答：健康告知沒問的就不用告知，
更不要在投保前去體檢，本來沒問題的，非得給自己整出點問題出來，被拒保就尷尬了。
未經診斷，默認沒有：健康告知里詢問的疾病，未經醫院和體檢確定的，就默認為沒有。
你的自我懷疑，江湖郎中的診斷，養生磚家的告誡，這些都不算。
沒有被確診，這時就不要這么老實了。
2、看清合同條款
搞定健康告知后，就來到最重要的一步，看條款內容。
重點是保障范圍和免責條款部分。
一定要逐句逐字看清楚，標點符號都不能放過，千萬別急著買，
累歸累，但終究涉及到我們消費者的利益，
別管業務員在一旁催，天王老子來了我都得先弄懂條款。
我們要知道的是：咱們買的保險，本質上是跟保險公司簽訂的一份合同，
合同寫了就賠，合同沒寫的就不賠，保險公司掙錢不靠拒賠。
我們真正需要學會的，
是通過研讀條款，避開那些保障殘缺的保險，買到真正價廉質優適合我們的保險。
3、多渠道查資料對比問詢
保險是個非常專業的領域，
就算我們知道了怎么看保險條款，也難免會因為專業名詞太多而感覺晦澀難懂。
這個時候我們可以上一些專業的醫學網站比如丁香醫生、微信小程序如騰訊醫典等了解專業的醫學知識，
如果是看不出來哪一款責任好與不好，也可以到網上看很多專業人士寫的保險測評，
再不濟，你來問我也行。
寫在最后：
寫了這么多，這篇文章并不是純為保險公司洗白，
而是旨在我們作為消費者，應當先搞懂自己到底買了個什么玩意兒，
一些保險公司惡意拒賠我也表示厭惡，
不過放心，如果保險公司真的耍無賴，
不得不跟他們對簿公堂，咱們也不慫。
我國有一套完整的司法體系，
若是真的發生了糾紛，咱消費者是弱勢方，司法會有所偏向。
一旦進入了司法環節，真正弱勢的，其實是保險公司。
但發生拒賠糾紛可能有雙方面的原因，我們可以先從自身出發，不妨先從自身找找原因，想想為什么會被拒賠，想想是否有不合理的地方，
說難聽點，保險賠不賠，得先看自己“配不配”。
這樣我們與保險公司對峙時，才更有底氣。
最后，分享大家一段我喜歡的臺詞：
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金悅