科技改變生活 · 科技引領未來
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「人咬傷」，在外科急診還是很常見的。盡管平時人們沖突起來，大多還是用攻擊距離更長的拳腳，畢竟“一寸長一寸強”。但是「咬」作為一種歷史最久遠的攻擊方式，極端情況下還是會被人們本能的使用，尤其是小朋友們。小朋友們之間打鬧，直接往胳膊腿上咬一口的
「人咬傷」，在外科急診還是很常見的。盡管平時人們沖突起來，大多還是用攻擊距離更長的拳腳，畢竟“一寸長一寸強”。但是「咬」作為一種歷史最久遠的攻擊方式，極端情況下還是會被人們本能的使用，尤其是小朋友們。
小朋友們之間打鬧，直接往胳膊腿上咬一口的，這類我們叫“咬合型咬傷”（occlusive wounds），這種一般傷的不重，即便有出血。還有一種，是斗毆時拳頭不慎打到對方牙齒，叫“斗毆型咬傷”（fight bites），這種往往比較嚴重，容易造成較為嚴重的軟組織損傷、感染甚至骨折。
數據顯示：「人咬傷」，約占醫院接診所有咬傷的3.6~23%，僅次于狗咬傷和貓咬傷[1]。而且超過一半的「人咬傷」發生在上肢 [2]。
而我們每個人的口腔唾液中，都存在大量而復雜的病毒、細菌甚至真菌等微生物，尤其是本身就有牙齒牙周疾病的患者，以及一些特殊傳染病的患者。
所以盡管平時沒關注，但一旦被「人」咬傷，除了常規處理傷口外，是否需要預防性使用抗生素？是否需要打破傷風針？乙肝疫苗？狂犬病疫苗？這些問題就伴隨著出現了。今天我們就來聊一聊這個話題。
#真相來了#
1、「人咬傷」，是否需要預防性使用抗生素？
正如前文所說，每個人的口腔和唾液中，都含有不同種類和數量的細菌，尤其是還存在牙齒、牙周或口腔疾病的時候。所以，一旦被人咬破皮膚，尤其咬的還比較深的時候，這些致病菌就可能進入傷口，且可能隨著手指肌腱的活動而播散[3,4]。因此這類在手部的人咬傷傷口都不能縫合，而應該敞開引流，以防止感染加重。
權威的UpToDate臨床顧問建議：
發生于兒童的人咬傷通常很輕微不會穿透皮膚，往往不需要預防性使用抗生素。而穿透真皮（或簡單理解為有出血）的人咬傷感染風險較高，尤其是手部、生殖器、面部、靠近骨骼或關節的傷口，應進預防性使用抗菌藥物治療。
如果需要預防性使用抗生素，應在受傷后盡快給予首劑治療，隨后再使用口服抗生素治療3-5日。
2、「人咬傷」，是否需要打破傷風針？
生活中有不少大條的人覺得，被人咬了，又不是被釘子扎了，打個什么破傷風呢？
#辟謠#
實際上，關于這個問題，答案還是非常明確的。權威研究[5,6]明確指出：
不管是動物咬傷，還是「人咬傷」，傷口均容易感染破傷風。
因此，當人咬傷導致皮膚破損時，在處理完傷口后，必須確定患者的破傷風免疫接種狀態。如果患者對破傷風沒有免疫，應在初診時即酌情注射破傷風抗毒素，甚至破傷風免疫球蛋白。
3、「人咬傷」，是否需要打乙肝疫苗？
（1）如果咬人者是乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)陽性，被咬者沒有接種過乙肝疫苗，或者乙肝表面抗體(anti-HBs)是陰性，UpToDate臨床顧問給出的建議是：
應同時注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗。
（2）而如果咬人者來源不明或不能檢測，UpToDate臨床顧問建議：
應啟動乙型肝炎疫苗的全程免疫。
此外，對于人咬傷風險較高的機構，比如認知障礙者護理機構，新員工入職時就應該提供乙肝疫苗全程免疫。
4、「人咬傷」，是否需要針對HIV或HCV進行預防？
對于這一點，業內尚存爭議。對于這個問題，權威的UpToDate臨床顧問給出的建議是：
盡管HIV或丙肝病毒(HCV)經咬人者唾液傳播的風險極低，但如果皮膚有破損出血且有被唾液污染，應考慮到此類感染。此時應進行暴露后HIV預防咨詢。
5、「人咬傷」，是否需要打狂犬疫苗？
狂犬病毒會不會“人傳人”？
會！但幾乎都是通過器官移植。全球范圍有不少角膜移植受者死于狂犬病的病例報道[7-12]，所以后來移植的指南就進行了相應的修改，明確規定不能使用那些死于不明原因腦炎者的角膜。
那么，“人咬人”會傳播狂犬病毒么？
理論上，狂犬病患者咬人，是可以傳播狂犬病病毒的。1996年埃塞俄比亞報道了2例可能的（注意是可能，尚不確定。因為該地無法完全排除犬貓和蝙蝠的傳播）人際傳播病例，其中1例是咬傷，另1例是親吻[13]。但其他國家尚無報道，也尚無經實驗室證實的狂犬病人際傳播病例。
那么，生活中被「人咬傷」，要打狂犬疫苗么？
如果對方是發病的狂犬病患者，這自然非常確定，根據II級還是III級暴露，選擇注射狂犬病疫苗或/和狂犬病血清（或免疫球蛋白）。
然而，現實生活中大多都是，短時間內無法100%排除咬人者是否是狂犬病患者（雖然這種幾率極小），那么這個時候就出現爭議了。
我們認為，只有當人被有狂犬病的動物咬傷后，動物唾液中的病毒到達人的大腦中樞，這個時候才使人發病。而一般只有發病后，人的唾液中才會有狂犬病毒。也就是說，人只有被發了病的狂犬病患者咬傷后才需要進行狂犬病暴露的預防干預。
但是，這種幾率實在是太小了，小到那么多年全球范圍內那么多起「人咬傷」，除了前文說的埃塞俄比2個疑似報道外（是疑似，不是確定），其他還沒有報道有任何痛過人咬人傳播的狂犬病案例。
因此，被人咬傷，要不要打狂犬疫苗？
穩妥的答案是：不是必須要打！
絕大多數都可以不打。只是，如果患者實在不放心，甚至引起了焦慮影響睡眠生活，現在這個醫療環境下，那就去打了也無妨。
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參考文獻
馬楠遠