來源：精神科護理如果你是一名精神科或者神經(jīng)科的醫(yī)師，相信經(jīng)顱磁刺激（TMS）這一項技術(shù)你并不陌生。但你真的了解這項技術(shù)，又理解這項技術(shù)嗎？“任何技術(shù)、藥物的存在都是為了讓病人獲益。我希望臨床醫(yī)生能夠正確看待經(jīng)顱磁刺激（TMS）療法，不要將它

來源：精神科護理

如果你是一名精神科或者神經(jīng)科的醫(yī)師，相信經(jīng)顱磁刺激（TMS）這一項技術(shù)你并不陌生。但你真的了解這項技術(shù)，又理解這項技術(shù)嗎？

“任何技術(shù)、藥物的存在都是為了讓病人獲益。我希望臨床醫(yī)生能夠正確看待經(jīng)顱磁刺激（TMS）療法，不要將它神化或者神秘化。”——鄭重教授如是說。

近年來，以經(jīng)顱磁刺激（TMS）為代表的無創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)已經(jīng)成為腦科學(xué)領(lǐng)域中的一種通用技術(shù)手段和工具，被推薦用于治療抑郁癥、神經(jīng)病理性疼痛、強迫癥、精神分裂癥、腦卒中后運動障礙、帕金森病運動障礙、兒童腦癱等等。雖然目前這項技術(shù)正在如火如荼地興起，但仍然有很多精神科醫(yī)生對它知之甚少，甚至將TMS和風(fēng)靡一時的普通“磁療”聯(lián)系在一起。因此，醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道邀請到四川大學(xué)華西醫(yī)院鄭重教授，從TMS的原理、適應(yīng)證、應(yīng)用前景等多個層次對TMS進行了精彩的分享。

1、從檢驗到治療均有涉獵，TMS不是玄學(xué)！

鄭重教授自2007年起，就開始了TMS技術(shù)的臨床應(yīng)用與研究，談到TMS的發(fā)展歷史，鄭重教授如數(shù)家珍：

“TMS由 Barker 等學(xué)者于 1985 年創(chuàng)立，其基本原理是基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，用刺激線圈瞬變電流產(chǎn)生的磁場穿透骨骼，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生感應(yīng)電流刺激神經(jīng)元。

TMS最早的應(yīng)用是在神經(jīng)電生理診斷層面，它使神經(jīng)電生理在肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)和感覺性誘發(fā)電位基礎(chǔ)上，增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動傳導(dǎo)通路的檢測，也就是運動誘發(fā)電位，主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病運動功能檢查。”

圖1：經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位（TMS-MEP）示意圖

在TMS檢測過程中，人們發(fā)現(xiàn)反復(fù)的TMS作用可以使患者癥狀改善，同時使腦電活動、腦血流、代謝和大腦功能狀態(tài)發(fā)生改變，進一步開發(fā)出了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療，并逐步發(fā)展成當(dāng)今多模式TMS檢測和治療體系。

在TMS檢測及其他腦研究技術(shù)（fMRI、PET、MEG、fNIRS）中，人們發(fā)現(xiàn)了精神疾病患者與正常人相異的大腦半球活躍性非對稱性現(xiàn)象，從而在神經(jīng)遞質(zhì)假說之外提出了精神疾病另一層面的發(fā)病機理假說，也為rTMS治療精神疾病打開了另一扇門戶。

2、哪些疾病能夠用經(jīng)顱磁刺激治療？效果好嗎？

• 1993年首次報道rTMS用于抑郁癥治療；
• 美國FDA于2008年批準(zhǔn)rTMS用于難治性抑郁的治療；
• 2010年rTMS、迷走神經(jīng)刺激（VNS）、針灸等一批非藥物替代治療技術(shù)被納入《抑郁癥實用治療指南（第三版）》；
• 2013年美國FDA批準(zhǔn)rTMS用于偏頭痛治療；
• 國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會2014年發(fā)表了“基于循證醫(yī)學(xué)的rTMS臨床治療指南”，分級推薦了12種疾病的rTMS治療；
• 2015年《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第六部分》中指出：“經(jīng)顱磁刺激技術(shù)作為腦癱患兒康復(fù)治療的一項輔助治療手段，其有效性已被證實。“rTMS作為A級推薦用于小兒腦癱治療；
• 2018年美國FDA批準(zhǔn)深部經(jīng)顱磁刺激（dTMS）用于強迫癥治療。

在談及rTMS療法的效果時，鄭重教授非常公允地指出：“即使我主要研究的就是rTMS，這個療法本身也有較好的效果，但我并不排斥藥物治療……”在鄭重教授看來，無論是rTMS、認(rèn)知行為療法還是藥物治療，最終只要能夠使患者癥狀緩解、帶來臨床獲益，就是好的治療方法。“在很多時候，我采用的方案都是多個層次的，既有藥物治療，也有認(rèn)知行為療法，最后結(jié)合TMS，目前來看，多管齊下的效果始終還是比單一療法更好的。”鄭重教授補充道。

3、磁刺激是如何作用的？危險性高不高？

rTMS是完全無創(chuàng)的治療方法，但和所有的治療手段一樣，它也有自己的絕對禁忌證。據(jù)鄭重教授介紹，不適合使用rTMS的患者主要包括：頭部有金屬植入物（如深部腦刺激裝置、電子耳蝸）的患者；心臟起搏器的植入的患者等。值得一提的是，高頻刺激有誘發(fā)癲癇或抽搐發(fā)作風(fēng)險，但低頻刺激可以用于癲癇治療。

一般來說，rTMS治療主要分為以下步驟

1.簽署知情同意書并完成安全篩查評估。

2.首次治療前測定患者大腦高級功能事件相關(guān)電位相關(guān)指標(biāo)。

3.根據(jù)癥狀評估、事件相關(guān)電位相關(guān)評估和治療目的，選定 rTMS 強度、頻率和數(shù)目（嚴(yán)格限制在安全序列范圍內(nèi)，避免誘發(fā)癲癇風(fēng)險的安全序列）。

4.rTMS 治療靶點定位，常用治療靶點腦區(qū)定位方法有 2 種: ①先測定M1 區(qū)，可以觀測到外顯運動反應(yīng)進行確定，之后以M1 區(qū)作為參照點，沿頭皮各個方向延伸進行定位; ②參照國際腦電圖 10～20 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)定位 。

5.治療過程中不良反應(yīng)的評定，治療結(jié)束進行癥狀、事件相關(guān)電位、其他檢測評估。

“整個治療過程都是無創(chuàng)進行的，可以說安全性比較高，目前來看患者的依從性也比較好，沒有出現(xiàn)什么不良反應(yīng)”鄭重教授對rTMS的安全性比較自信，他還表示，自己已經(jīng)給上百名兒童（2歲以上）進行過治療，目前還沒有出現(xiàn)危險。十余年來，已經(jīng)為150余名孕婦患者在沒有用藥的情況下實施了安全的治療，未發(fā)生一例意外和危害。“因為磁場強度是隨距離的增加而衰減的，所以胎兒不太容易受到TMS磁場的影響，但一般情況下，我們還是會慎重地進行評估和治療。”鄭重教授補充道。

4、TMS的應(yīng)用展望

無論作為檢測還是治療，TMS都具有無限廣闊的空間，同時rTMS的進一步發(fā)展，也帶動其他腦研究技術(shù)的深入發(fā)展。

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