導(dǎo)讀自發(fā)性腦出血是一種發(fā)病率、致殘率和致死率均高的災(zāi)難性疾病，起病和進(jìn)展迅速，短期和長(zhǎng)期預(yù)后極差。血腫擴(kuò)大是腦出血常見(jiàn)及重要的現(xiàn)象之一，與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，還是不良預(yù)后和病死率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。近年發(fā)現(xiàn)，CTA與CT中某些特異性表

導(dǎo)讀

自發(fā)性腦出血是一種發(fā)病率、致殘率和致死率均高的災(zāi)難性疾病，起病和進(jìn)展迅速，短期和長(zhǎng)期預(yù)后極差。血腫擴(kuò)大是腦出血常見(jiàn)及重要的現(xiàn)象之一，與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，還是不良預(yù)后和病死率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

近年發(fā)現(xiàn)，CTA與CT中某些特異性表現(xiàn)與血腫擴(kuò)大存在關(guān)聯(lián)性，如點(diǎn)征、滲漏征、混雜征、黑洞征、漩渦征和島征等，為診斷血腫擴(kuò)大的高危ICH患者提供更有效的方法。小編對(duì)這些征象進(jìn)行了整理，希望能對(duì)大家有所幫助。

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血腫擴(kuò)大概述

腦出血血腫擴(kuò)大（HE）是指腦出血急性期，由于活動(dòng)性出血而使原有血腫體積不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象。HE表現(xiàn)為初始出血的擴(kuò)展，包括侵入腦室、轉(zhuǎn)移或再出血到鄰近區(qū)域和腦實(shí)質(zhì)出血量增加。

大多數(shù)研究將血腫擴(kuò)大定義為ICH患者后續(xù)CT掃描時(shí)血腫體積較首次CT增加＞12.5mL或大于33%。首次CT掃描在ICH發(fā)病6h內(nèi)，后續(xù)CT掃描則在首次CT后24 h內(nèi)。血腫體積的評(píng)估方法包括：ABC/2法、測(cè)面積法及三維繪制法，半自動(dòng)化測(cè)量技術(shù)較ABC/2法更準(zhǔn)確，特別適用于不規(guī)則形血腫。

血腫體積的簡(jiǎn)易評(píng)估方法：ABC/2法

A=血腫最大層面長(zhǎng)徑

B=血腫最大層面寬徑

C=血腫層面的厚度=層數(shù)*掃描間距

總體而言，CTA/CTP的準(zhǔn)確率高，但應(yīng)用不普遍。平掃CT普遍應(yīng)用，但準(zhǔn)確率不高。

近年諸多研究表明，CTA及平掃CT中存在某些特異影像征象可以預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大，部分征象被寫入腦出血管理指南。中國(guó)腦出血診治指南（2014）指出，腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。）

血腫擴(kuò)大的典型影像學(xué)特征

CTA/CTP

（1）點(diǎn)征（spot sign）

2007年Wada等學(xué)者首次提出CTA點(diǎn)征，后不斷發(fā)展為現(xiàn)在大多認(rèn)同的概念：

① 在顱內(nèi)血腫的對(duì)比劑外滲處至少出現(xiàn)1個(gè)對(duì)比劑濃聚影

② 周圍血腫與其密度相比，CT測(cè)量值至少大于120HU

③ 血腫周圍存在相鄰的不連續(xù)走行的正常或異常血管

④ 點(diǎn)征存在于顱內(nèi)血腫范圍內(nèi)

符合以上4點(diǎn)內(nèi)容的即為點(diǎn)征。

圖1 點(diǎn)征

隨后提出 CTA 點(diǎn)征評(píng)分，具體見(jiàn)下圖：

圖2 A：1 個(gè)點(diǎn)征，HU 值為 168 HU；B：1 個(gè)點(diǎn)征，HU 值為 131 HU，直徑為 5 mm；C：多個(gè)點(diǎn)征，最高 HU 值為 186 HU；D：多個(gè)點(diǎn)征，最高 HU 值＞200 HU，兩個(gè)點(diǎn)征直徑＞5 mm [1]

PREDICT研究顯示，CTA點(diǎn)征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為51%、85%、61%、78%。點(diǎn)征是判定血腫擴(kuò)大的重要因素，其原理是：造影劑外溢意味著破裂的血管壁未完全修復(fù)穩(wěn)固，可能繼續(xù)出血。但在臨床實(shí)踐中，我們需警惕CTA假點(diǎn)狀征，包括動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈畸形、血管的鈣化的表現(xiàn)等。

（2）改良點(diǎn)征

基于上述機(jī)制，提出很多改良的點(diǎn)征，如延遲CTA點(diǎn)征、靜脈期CTA點(diǎn)征、動(dòng)態(tài)CTA點(diǎn)征、CT灌注（CTA）點(diǎn)征。另外，通過(guò)初始與改良CTA點(diǎn)征聯(lián)合進(jìn)行預(yù)測(cè)可以獲得更高的敏感度和特異性。

CTP點(diǎn)征能動(dòng)態(tài)觀察同一層面不同時(shí)相的掃描圖像，更適用于觀察反映血腫內(nèi)活動(dòng)性出血。CTP點(diǎn)征被證實(shí)是早期血腫擴(kuò)大和不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其敏感性為78%，高于CTA點(diǎn)征。

（3）滲漏征（leakage sign）

前面提到[點(diǎn)征]預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性較低；為此，來(lái)自日本的學(xué)者Kimihiko于2016年提出一種新型的預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大標(biāo)志物——[滲漏征]。

患者需完成2次CTA掃描，分別為CTA期和延遲期（CTA期后5min），設(shè)定直徑為10mm的感興趣區(qū)（ROI），并計(jì)算其CT值，延遲期ROI內(nèi)CT值較CTA期增加>10%的現(xiàn)象定義為滲漏征。有研究結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)HE上，滲漏征相比點(diǎn)征具有更高的敏感性（93.3%）和特異性（88.9%）。

圖3 滲漏征[2]

（4）CTA/CTP點(diǎn)征的局限性

? CTA掃描需注射造影劑，耗時(shí)較長(zhǎng)；

? 多數(shù)基層機(jī)構(gòu)急診不具備該設(shè)備及技術(shù)；

? 大部分醫(yī)療中心未行急診CTA檢查，普通CT掃描常作為診斷腦出血的唯一影像學(xué)檢查；

? CTA點(diǎn)征出現(xiàn)頻率及預(yù)測(cè)價(jià)值隨著癥狀發(fā)作至CTA時(shí)間延長(zhǎng)而下降，晚期（癥狀發(fā)作至CTA時(shí)間>8h）較早期（0-2h）CTA點(diǎn)征出現(xiàn)頻率下降2/3。

CTA/CTP點(diǎn)征存在上述局限性，因此尋找平掃CT中預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的影像征象意義重大。

CT平掃（NCCT）

通過(guò)以往研究已經(jīng)總結(jié)出了一些可以用于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的征象，見(jiàn)下圖。

圖4 預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大的CT平掃征象

（1）血腫邊緣不規(guī)則和混合密度征

2009年Barras等首次報(bào)道了CT平掃下的血腫形態(tài)與密度對(duì)于血腫擴(kuò)大的影像學(xué)預(yù)測(cè)價(jià)值，按血腫的形狀及密度將其分為5型。（圖5、圖6）：1、2級(jí)為“規(guī)則”、 “勻質(zhì)”，3-5為“不規(guī)則”、“異質(zhì)”。

圖5 Barras等提出的血腫形狀（左）和密度（右）分級(jí)[3]

圖6 5個(gè)等級(jí)血腫密度異質(zhì)性（A）和血腫邊緣規(guī)則性（B）分級(jí)舉例[4]

CT平掃下血腫形態(tài)規(guī)則、密度均勻，血腫不易擴(kuò)大；反之血腫形態(tài)不規(guī)則和密度不均，常提示多支血管破裂滲血，出現(xiàn)活動(dòng)性出血，容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。

圖7 A：漩渦征及黑洞征；B：邊緣不規(guī)則及混合密度征[5]

（2）混雜征（blend sign）

CT混雜征是由Li等在2015年提出的一種預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的影像標(biāo)記，主要是指（1）血腫內(nèi)存在邊界分明的高低密度兩種成分，（2）兩種成分CT值至少相差18HU，且（3）低密度成分不包含于高密度成分中的一種征象。其形成的機(jī)制是血腫內(nèi)凝固的血塊在CT上呈現(xiàn)高密度，而低密度區(qū)域可能是由于破裂的血管仍在持續(xù)出血，血液尚未凝固所致。

圖8 A、B為混雜征，兩種密度區(qū)域區(qū)域間存在肉眼可見(jiàn)的明顯分界；C無(wú)明顯分界；D為高密度區(qū)域完全包裹低密度區(qū)域的漩渦征[6]

（3）黑洞征（black hole sign）

黑洞征是繼混雜征之后Li等于2016年提出的另一種新型預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的CT影像學(xué)標(biāo)記。其定義為血腫高密度區(qū)內(nèi)包裹的邊界清楚的低密度區(qū)，低密度區(qū)需具備以下4個(gè)特點(diǎn)：（1）包含于高密度血腫中；（2）呈圓形、卵圓形或者棒狀，但是與血腫外周圍組織不接壤；（3）邊界清楚；（4）與高密度區(qū)至少有28HU的差值。

圖9 A：不規(guī)則形黑洞征，與周圍血腫的 HU 值相差 35 HU；B：圓形黑洞征；C：條形黑洞征，血腫內(nèi)的低密度區(qū)域與腦組織分離；D：小圓形黑洞。[7]

圖10 A：頭顱CT所示黑洞征（箭頭處）；B：使用感興趣區(qū)塊（ROI）標(biāo)出表現(xiàn)為黑洞的低密度區(qū)域 (1)及鄰近的高密度區(qū)域（2）[8]

下圖顯示 mimics 黑洞征：

圖 11 A：低密度區(qū)邊界不清；B：低密度區(qū)邊界清楚，但其與周圍血腫的 HU 值相差約為 20 HU；C：箭頭所示 3 個(gè)條形低密度影與周圍腦組織相接；D：黑洞邊界不清[7]

血腫的異質(zhì)性可能反映不同時(shí)期的出血，新鮮出血在CT圖像中表現(xiàn)為低密度；血液凝固后，血清從中分離，在CT中則表現(xiàn)為高密度。黑洞征的出現(xiàn)表明異質(zhì)血腫內(nèi)存在不同時(shí)期的出血，因此可作為ICH患者血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因素。

（4）血腫內(nèi)低密度

血腫內(nèi)低密度是由Boulouis等提出，根據(jù)低密度的邊界清晰度和相對(duì)密度被分為4型：（1）第1型：邊界清晰，密度同腦實(shí)質(zhì)相似；（2）第2型：邊界模糊，密度同腦實(shí)質(zhì)相似；（3）第3型：水樣或類似腦積液密度；（4）第4型：混合密度且存在液-液平。

與“CTA點(diǎn)征”相比，“CT血腫內(nèi)低密度”具有更強(qiáng)的臨床實(shí)用性，且兩者之間并不存在空間相關(guān)性，這預(yù)示著它們之間可能是不同的病理過(guò)程。與CT黑洞征和混雜征相比，三者之間有著相似之處，均為急性期NCCT序列上征象，均指血腫內(nèi)的低密度影，還強(qiáng)調(diào)了低密度影的密度和邊界。從概念上來(lái)講，血腫內(nèi)低密度影囊括了黑洞征和混雜征，但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)它們可同時(shí)存在，也可相互獨(dú)立[9]。

（5）島征（island sign）

2017年，李琦等[10]發(fā)現(xiàn)島征，以描述血腫邊緣極度不規(guī)則的形態(tài)，將其定義為：（1）≥3個(gè)散在的小血腫與主要血腫相分離，或（2）≥4個(gè)小血腫，部分或全部與主要血腫相連接。這些散在的小血腫（孤立島征）可以是圓形或橢圓形，且與主要血腫相分隔。與主要血腫相連接的小血腫（連接島征）呈氣泡樣或出芽樣，但非分葉狀。

圖12 4例患者的島征表現(xiàn)

A：基底節(jié)區(qū)出血患者，可以看到3個(gè)分散的小血腫，每個(gè)都與主血腫分離；

B：殼核出血患者，可見(jiàn)3個(gè)獨(dú)立小血腫，注意小血腫和主血腫之間的低信號(hào)區(qū)；

C：腦葉出血患者，可見(jiàn)4個(gè)分散的小血腫

D：基底節(jié)出血并突入腦室的患者，可見(jiàn)4個(gè)泡狀或芽狀的小血腫與主血腫相連，另有1個(gè)單獨(dú)的分散小血腫

下圖的4個(gè)例子有助于大家進(jìn)一步了解識(shí)別島征的詳細(xì)方法。

圖13 疑似島征的鑒別

A：殼核出血患者，可以看到主血腫有4個(gè)葉，3個(gè)分散的小血腫每個(gè)都和主血腫分開(kāi)，本例為島征

B：形狀不規(guī)則的殼核出血，血腫呈分葉狀，三角箭頭所示不是“島”，微小的腦內(nèi)出血點(diǎn)（長(zhǎng)尾箭頭）也不被視為單獨(dú)血腫

C：殼核出血，伴有2個(gè)小血腫，主血腫的不規(guī)則邊緣（三角箭頭）不是“島”

D：基底節(jié)區(qū)出血，主血腫有2個(gè)小葉，但并非“島”的表現(xiàn)

其形成原因可能是隨著血腫擴(kuò)大，導(dǎo)致臨近小動(dòng)脈損害，引起主血腫周圍的小島出現(xiàn)。研究顯示，CT平掃“島征”預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感性為44.7%，特異性為98.2%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.7%，陰性預(yù)測(cè)值為77.7%。CT平掃“島征”是預(yù)測(cè)ICH患者早期血腫擴(kuò)大的可靠指標(biāo)，并高度提示患者預(yù)后不良。

（6）漩渦征（swirl sign）

漩渦征原是預(yù)測(cè)硬膜外急性活動(dòng)性出血的重要指標(biāo)。Selariu等首次將這一標(biāo)記應(yīng)用于急性腦出血患者，定義為血腫高密度區(qū)內(nèi)的低密度區(qū)或等密度區(qū)，其形狀變化多樣，可以是圓形、條狀或不規(guī)則形狀等。多見(jiàn)于中線移位、出血破入腦室等存在已知不良預(yù)后的患者，其發(fā)生率與血腫量大小密切相關(guān)（5-30ml：41%，>30ml：62%，P=0.01；而出血量為1-4ml的患者中僅6%出現(xiàn)漩渦征），提示漩渦征可能是預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的標(biāo)記。

圖14 a-c分別表現(xiàn)為輪廓分明、不規(guī)則、條紋狀三種不同形態(tài)的漩渦征；d：左側(cè)殼核出血不伴漩渦征；e：右側(cè)額葉出血，箭頭所示為血腫吸收，非漩渦征：f：左側(cè)額葉出血，箭頭所示為血腫內(nèi)液平[11]

（7）衛(wèi)星征（satellite sign）

Shimoda等首次提出衛(wèi)星征，并指出其是腦出血預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。衛(wèi)星征定義為：（1）在平掃CT上，主血腫之外的小血腫（衛(wèi)星）直徑小于10mm；（2）小血腫至少在一個(gè)層面上要完全脫離主血腫；（3）主血腫和小血腫的距離是在1-20mm內(nèi)。衛(wèi)星征還與出血體積大、腦室內(nèi)擴(kuò)張、幕上出血及不規(guī)則血腫相關(guān)，而這些指標(biāo)均與血腫擴(kuò)大相關(guān)，這可能間接支持了衛(wèi)星征可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大。

圖15 衛(wèi)星征陽(yáng)性（a-c）和陰性示例圖（d）

圖16 a、NCCT所示“衛(wèi)星征”及CTA所示“點(diǎn)征”；b、衛(wèi)星征（+）及點(diǎn)征（-）[12]

（8）液平[13]

近些年的研究也發(fā)現(xiàn)液平與血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后相關(guān)。該征象的出現(xiàn)可以反映出血凝固過(guò)程中的異常，后者導(dǎo)致早期高密度蛋白沉積。液平在出血患者中較少出現(xiàn)，以往報(bào)道其發(fā)病率約 1%～7%。

出血患者的液平表現(xiàn)見(jiàn)下圖：

圖17 液平[14]

在血腫凝結(jié)過(guò)程中，未凝固的血液（血漿）首先沉積，而已凝固的血塊隨后沉積，這種分層沉積導(dǎo)致了這一沉淀現(xiàn)象，即表現(xiàn)為液平，這一現(xiàn)象常能反映止血不充分。對(duì)于有凝血障礙的患者，其凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間異常，出血后液平出現(xiàn)率較高。

小結(jié)

血腫擴(kuò)大是ICH患者早期神經(jīng)功能惡化及預(yù)后不良的決定性因素。點(diǎn)征、滲漏征、混雜征及黑洞征為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的影像學(xué)標(biāo)志，均代表了血腫異質(zhì)性。滲漏征的敏感性明顯高于其他3項(xiàng)，但I(xiàn)CH患者早期行CTA檢查時(shí)需注射對(duì)比劑，腎功能明顯受損的患者禁用。混雜征及黑洞征的特異性高于點(diǎn)征及滲漏征，且僅需常規(guī)CT掃描即可做出判斷，故其應(yīng)用更為便捷、廣泛，但其敏感性均較低，混雜征及黑洞征陰性的ICH患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能仍較高。

總體而言，影像學(xué)征象具有方便、直觀的特點(diǎn)，同時(shí)可以有效地指導(dǎo)后續(xù)治療和預(yù)后管理，是一種更具有潛力的預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大標(biāo)記。然而，ICH的過(guò)程非常復(fù)雜，目前仍未發(fā)現(xiàn)任何一種可精準(zhǔn)判斷早期血腫擴(kuò)大及預(yù)后的影像學(xué)標(biāo)志。期待在將來(lái)，隨著技術(shù)的發(fā)展及研究的深入，將出現(xiàn)更有效的方法預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，從而造福ICH患者。