科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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做麻醉藥的龍頭也被麻翻了。前不久，國家醫(yī)保局公布醫(yī)保“黑名單”制度執(zhí)行以來的首批嚴重失信名單。人福醫(yī)藥集團子公司宜昌人福藥業(yè)榜上有名，也是首批“黑名單”上兩家因回扣問題而被列為失信的藥品生產(chǎn)企業(yè)中的一個。導致麻醉藥龍頭翻車的案件，正是中國檢
做麻醉藥的龍頭也被麻翻了。
前不久，國家醫(yī)保局公布醫(yī)保“黑名單”制度執(zhí)行以來的首批嚴重失信名單。人福醫(yī)藥集團子公司宜昌人福藥業(yè)榜上有名，也是首批“黑名單”上兩家因回扣問題而被列為失信的藥品生產(chǎn)企業(yè)中的一個。
導致麻醉藥龍頭翻車的案件，正是中國檢察網(wǎng)今年5月曾經(jīng)披露的鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科主任李學婷受賄一案。根據(jù)院方官網(wǎng)刊出的通報，李學婷2011年1月至2020年3月期間，利用職務(wù)之便非法收受的藥品回扣總額達到2200.555萬元在科室內(nèi)部分配，涉嫌“單位受賄罪”。這也是近年來查處麻醉醫(yī)生受賄金額之最。
在這場圍獵中，宜昌人福藥業(yè)內(nèi)部人員扶某某給出了其中的57.1萬元，并以此獲得了枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸納布啡注射液、鹽酸氫嗎啡酮注射液、咪達唑侖注射液等4個藥品在李學婷所在醫(yī)院的競爭優(yōu)勢和銷售數(shù)量。
長期以來，麻醉藥領(lǐng)域因為有較高的政策、技術(shù)壁壘，市場格局趨于穩(wěn)定，高端市場寡頭壟斷。
人福醫(yī)藥的子公司宜昌人福藥業(yè)作為麻醉藥領(lǐng)域常年雄踞前三的企業(yè)，擁有中國最全的芬太尼類藥物產(chǎn)品線。芬太尼是受到嚴格管控的藥品，不參與集中招標采購，仍在按照計劃生產(chǎn)，這也意味著，產(chǎn)品壁壘更高，新入局的產(chǎn)品很難在短期內(nèi)改變既有格局。
在過去的近20年，中國麻醉產(chǎn)業(yè)伴隨麻醉學科的壯大，規(guī)模已從20億元擴大到了230億元以上。隨著手術(shù)量的增加、無痛操作范圍的擴大，頭豹數(shù)據(jù)預計，以目前8%左右的復合增長率計算，到2023年，中國麻醉行業(yè)市場總規(guī)模將達到342.1億元。
市場信心下，人福醫(yī)藥集團在2020年市值一度沖到了600億元以上。甚至有分析人士認為，人福醫(yī)藥到2021年總市值有望達到1500億元。而2020年年報顯示，宜昌人福藥業(yè)年收入超過了48億元，超過集團收入的1/4，是重要的收入來源。
相比之下，競爭對手恒瑞醫(yī)藥的麻醉產(chǎn)品，更加廣闊包括全身麻醉、麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松藥等領(lǐng)域，2020年該公司麻醉領(lǐng)域營業(yè)額45.91億元，占到總營收的20%左右，毛利率超過90%。
然而，在今天行賄、受賄一起查的政策下，隨著麻醉藥巨頭們接二連三卷入案件，200億大市場里的隱秘江湖再也捂不住了。
200億市場里的大圍獵
2013年至2019年間，在每平米價格接近10萬元的杭州市拱墅區(qū)九龍倉碧璽小區(qū)附近，浙江人民醫(yī)院麻醉科主任胡雙飛曾多次與錢偉文見面。
這個北京費森尤斯卡比的原浙江大區(qū)經(jīng)理，在2013年至2019年4月間，先后給這位麻醉專家送上了123.7840萬元。
跟中國檢察網(wǎng)起訴書、健康時報報道，僅憑錢偉文一己之力，就麻翻了浙江醫(yī)療圈三個大佬，除了胡雙飛，還有溫醫(yī)一院的原院長周蒙滔和溫醫(yī)二院原院長連慶泉。除了百萬現(xiàn)金還有歐米茄手表。
而類似的圍獵不止一家企業(yè)。
另據(jù)中紀委官方網(wǎng)站，針對地佐辛注射劑，胡雙飛還收了揚子江藥業(yè)業(yè)務(wù)員葉某的125萬余元。作為業(yè)內(nèi)知名的大品種，揚子江的地佐辛年銷68億元，在公立醫(yī)院止疼藥市場上，遙遙領(lǐng)先于對手，占據(jù)了三成以上市場。
此外，涉案產(chǎn)品還有“凱特力”(吸入用七氟烷)、“諾揚”(酒石酸布托啡諾注射液)、“得普利麻”(丙泊酚注射液)、“耐樂品”(鹽酸羅哌卡因注射液)、“庫泰”(注射用苯磺順阿曲庫銨)、“迪施樂”(丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液)等。
直指恒瑞醫(yī)藥子公司新晨醫(yī)藥公司、阿斯利康、廣東嘉博制藥、揚子江藥業(yè)等知名藥企。
這場起始于2011年，歷時8年的圍獵落幕：胡雙飛一審被判處有期徒刑5年零9個月，并處罰金50萬元；原北京費森尤斯卡比的浙江大區(qū)經(jīng)理錢偉文被起訴。
中紀委官網(wǎng)披露，胡雙飛被帶上警車的時候還在問：“我都已經(jīng)如實交代了，你們?yōu)槭裁催€要把我?guī)ё撸渴虑檎娴挠羞@么嚴重嗎？”
也難怪胡雙飛會不解。直到2019年11月22日被滯留，胡雙飛受賄總金額345萬元，在類似的案例中，確實并不算多。
且不說李學婷涉嫌受賄金額超過2000萬元，就在胡雙飛之前，同在浙江的麗水市，胡雙飛的同行——麗水市中心醫(yī)院原麻醉科主任雷李培也拿得更多。
2020年4月10日公示，后來又被刪除的一審刑事判決書顯示，2014年至被留置前一個月，雷李培共收受回扣771.17萬元，其中439.6872萬元，以單位名義收受并已經(jīng)上交麗水市中心醫(yī)院麻醉科。
涉案企業(yè)包括揚子江藥業(yè)、西安力邦制藥、恒瑞醫(yī)藥子公司江蘇新晨醫(yī)藥，以及杭州果果醫(yī)療器械、杭州淮星貿(mào)易等耗材代理商。
在整個圍獵中，金錢只是一部分。圍獵者急醫(yī)生之所急，想醫(yī)生之所想。從生日宴會、慶祝活動，到手表飾品、車接車送，打感情牌，以“辦事妥當、待人接物靠譜”博取信任。強大攻勢下，類似胡雙飛、雷李培的醫(yī)生落入落入圈套者大有人在。
營銷為王的時代
從今天視角來看，在人福早期押寶在麻醉產(chǎn)品的時代，本土企業(yè)研發(fā)能力薄弱、低水平重復建設(shè)嚴重的情況下，銷售成了企業(yè)競爭的主戰(zhàn)場，而人福幾乎是從紅利期入場，是最早吃到了那個醫(yī)藥行業(yè)營銷為王時代甜頭的那批藥企之中的一員。
90年代末，宜昌人福藥業(yè)的前身宜昌制藥廠原本主營的維生素C原料藥市場滑坡時，剛剛讓三峽制藥廠扭轉(zhuǎn)頹勢的李杰被派來“救火”，淹沒在200多個批文中的一種麻醉藥芬太尼才被翻了出來。
作為一種特批藥品，沒有市場競爭，麻醉藥是一門不錯的生意。李杰幾乎是把藥廠起死回生的寶都押在了這個產(chǎn)品上。
進入麻醉藥領(lǐng)域之初，這家企業(yè)就以重視營銷見長。
根據(jù)宜昌作家胡世全撰寫的《藥道——一個藥業(yè)集團半個世紀的變遷史》一書，為了推廣麻醉藥，李杰專門組建了一支“麻藥推廣小組”（簡稱麻推小組），一共4個人，在資金困難的情況下，李杰下令壓縮有所的非生產(chǎn)性開支，但是對麻推小組需要的費用要全力保證。
大量投入之下，“推麻小組”成果斐然，1999年麻醉藥上馬當年，就賣出了576萬支，超額完成了任務(wù)，使虧損上千萬的宜昌制藥廠實現(xiàn)了收支平衡。
據(jù)《新財富》報道，到2000世紀初，中國藥品銷售總額已經(jīng)突破千億元，是1984年改革開放之初的10倍甚至更高，該雜志評出的2003年最優(yōu)成長性100家上市公司中，部分醫(yī)藥公司的成長很大程度上與營銷有關(guān)。
麻醉藥市場也開始快速發(fā)展。興業(yè)證券研報顯示，2005年至2011年，全身麻醉藥的主流產(chǎn)品，靜脈麻醉藥丙泊酚在樣本醫(yī)院復合增長速度超過了20%。
后來者與原有壟斷者的暗中較量也悄然展開。
上述所說麻醉藥，包括了主要用在手術(shù)中的全身麻醉藥、局部麻醉藥，也包括了具有輔助性質(zhì)的催眠鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥等。
麻醉過程有誘導、維持、恢復三個階段，藥品的使用、組合有多種模式，高度依賴麻醉醫(yī)生的判斷。因此這些產(chǎn)品的作用在臨床上既有競爭又有合作。比如：誘導可以用靜脈輸注也可以有吸入式，還可以用麻醉鎮(zhèn)痛的芬太尼、地佐辛等來誘導。
這就導致很多產(chǎn)品看似獨家其實也有很多競爭者。為了讓產(chǎn)品進院、爭取更多市場份額，客情維護就成了必不可少的戲碼。打溫情牌、贈送禮物，幫助醫(yī)生發(fā)論文，贊助學術(shù)會議，甚至直接給錢、給回扣也就在這個過程中發(fā)生。
一個曾短暫在某麻醉藥龍頭企業(yè)擔任銷售代表的受訪者告訴八點健聞，他所在企業(yè)里，負責麻醉藥領(lǐng)域的藥代都相對清閑，“只要客情維護好，就是躺著掙錢，一年什么都不用干，就等著拿提成就行了。”
胡雙飛和雷李培的案例中，也都有這種客情維護的影子。
而在這個歷史時期，由于大多數(shù)企業(yè)起點較低，低水平重復嚴重等問題，整個醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)都深陷帶金銷售的旋渦。特別是2010年代，中國成為全球第二大醫(yī)藥市場之后。中紀委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2013年到2019年的7年間，醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂案件就在3000起以上。
前不久被知名藥師指責有濫用嫌疑的地佐辛，有臨床麻醉醫(yī)生告訴八點健聞，濫用主要存在病房醫(yī)生中間，“非甾體類鎮(zhèn)痛藥很多，純屬商業(yè)推廣問題”。
這種現(xiàn)象體現(xiàn)在上市公司財報上，就是銷售費用的水漲船高。
據(jù)投中健康統(tǒng)計，巔峰的2019年，A股324家藥企銷售費用總和達到了2876.75億元，銷售支出最多的10家企業(yè)，總花費在700億元以上。
到2020年，人福醫(yī)藥有銷售人員5588人，銷售費用36.69億元，平均每天銷售支出都要1000多萬元。
藥企的每一筆投入都需要按照一定的比例轉(zhuǎn)化成銷售額。
根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，麻醉領(lǐng)域行賄受賄案中常見的丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、舒芬太尼，丙泊酚中長鏈脂肪乳、復方利多卡因等也恰是公立醫(yī)院麻醉藥銷售額排行榜排在TOP10之列的品種。即便在所有產(chǎn)品的TOP20榜單上，很多產(chǎn)品也名列其中。
套用一句名言：醫(yī)藥代表、代理商饋贈的每一份禮物，都暗中標好了價格。
而這個代價對于整個行業(yè)發(fā)展來說，很可能是難以承受的打擊。
過勞猝死和金錢誘惑中淬煉的麻醉醫(yī)生
與麻醉藥產(chǎn)業(yè)同時陷入困局的還有中國的麻醉學科。
據(jù)八點健聞查詢中國檢察網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，2019年以來，被調(diào)查起訴的醫(yī)療受賄案件中，涉及麻醉領(lǐng)域的，就有28起，幾乎是2014年-2018年案件的總和。
除了前述提到的三名原麻醉科主任，還有溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科原主任徐旭仲、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科主任周海燕、昔日“麻醉大師”溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院院長連慶泉等一批知名專家因受賄落馬。
然而，這些主任、院長落馬的背后，是起步較晚、醫(yī)生缺口問題嚴重的中國麻醉學科的現(xiàn)實。
圖片來源：Westend61/Getty Creative
根據(jù)《2019年中國健康衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2018年，中國麻醉醫(yī)生人數(shù)超過了9萬人，每萬人數(shù)量也只有0.64人左右。按照國家衛(wèi)健委的計劃，到2030年麻醉醫(yī)師總數(shù)量提高到16萬人，每萬人口麻醉醫(yī)師數(shù)能達到1人。
這仍然遠遠低于美國的2.5人和英國的2.8人。
如此巨大缺口也衍生出了很多問題，比如：一個麻醉醫(yī)生至少要當兩個來用。每天工作十幾個小時，加夜班也是常態(tài)化。
新青年麻醉論壇2014年對來自全國的12788名麻醉科醫(yī)生的調(diào)查顯示，約48%的受訪醫(yī)生每天工作時間在10小時以上；接近50%的麻醉醫(yī)生每天手術(shù)量在3到4臺，26.25%的醫(yī)生為5-6臺，還有1.19%的醫(yī)生平均每天的手術(shù)量超過10臺。
在手術(shù)過程中，也并不是把手術(shù)臺上的病人“麻倒”就結(jié)束了，外科醫(yī)生專注手術(shù)的同時，麻醉醫(yī)生要負責各項體征的維護，麻醉醫(yī)生就相當于手術(shù)室里的內(nèi)科醫(yī)生，整臺手術(shù)的領(lǐng)導者。他們在這個過程中也承擔著巨大的風險。手術(shù)出現(xiàn)意外，麻醉醫(yī)生被起訴的案例也有很多。
一臺手術(shù)麻醉醫(yī)生的定價是800元，一個夜班只有20塊錢。在此前的醫(yī)療服務(wù)定價體系下，麻醉醫(yī)生承擔的醫(yī)療風險和專業(yè)價值都沒有體現(xiàn)，“中國的麻醉醫(yī)生，工作其實完全成了勞動密集型”。
勞動強度大、勞動價值得不到體現(xiàn)，麻醉醫(yī)生還常被誤解為在手術(shù)室“悠閑玩手機”的一群人，職業(yè)成就感也很弱。有離開公立醫(yī)院的麻醉專家向八點健聞證實，麻醉科醫(yī)生是各學科中最想跳槽的醫(yī)生群體之一，僅次于兒科醫(yī)生。
更糟糕的是，很難吸引新生力量加入。在手術(shù)量倍速增長下，麻醉醫(yī)生增速遠遠落后。
中國的麻醉科起步晚，發(fā)展緩慢，一直處于人才缺乏的狀態(tài)。為了加快人才培養(yǎng)，1987年，麻醉泰斗曾因明在徐州醫(yī)學院（現(xiàn)在的徐州醫(yī)科大學）建立了麻醉系，這也中國麻醉學本科的開端。
盡管麻醉學是否有必要專門設(shè)立專業(yè)仍然有爭議，但是在解決麻醉科“新鮮血液”來源上，確實大有裨益。一位麻醉醫(yī)生告訴八點健聞，麻醉科基本沒法從普通醫(yī)學生中招到人。
特別是，很多本科的麻醉醫(yī)學生在大醫(yī)院規(guī)培三年后，就陷入了尷尬境地：想留在大醫(yī)院，大醫(yī)院要求研究生學歷；基層需要他們，他們卻并不想去。就這樣很多本科麻醉醫(yī)學生流失了。
“還沒有讀完三年規(guī)培期期間就辭職了，據(jù)我了解做微商、轉(zhuǎn)行做生意、打工的，都非常多。”上述醫(yī)生向八點健聞透露。
在帶金銷售盛行的大環(huán)境下，很多經(jīng)過多年努力終于有所建樹的專家又成了被圍獵的對象。
比如：胡雙飛，當年她也曾經(jīng)為了為完成手術(shù)堅持工作23個小時，大年三十也沒法跟家人吃年夜飯，接到一個電話，就“又奔向了手術(shù)臺”……
而且在科室內(nèi)部也是科主任拿大頭。到基層醫(yī)生，就只能按照一定比例拿錢了。
在胡雙飛和雷李培的案件中，都有半數(shù)以上賄賂上交科室用于科室分配的情況。在中紀委公布的雷李培案件資料中，有辦案人員透露，這些錢由科室集中管理，會按照醫(yī)生開藥情況分配，而且還要留一部分用于科室公共活動。
遺憾的是，這種不平等的合謀極不穩(wěn)定。麻醉科主任時刻像坐在炸藥桶上，一不小心就會被炸上天。
為了隱蔽，胡雙飛要求，與其對接這些“手續(xù)”的，只能是經(jīng)理一級的銷售代表，以為是堅固的盟友，沒想到卻出賣了她。
有行業(yè)人士感嘆，麻醉醫(yī)生的成長就是一場在過勞猝死和金錢誘惑中的淬煉。
反腐就能救中國的麻醉嗎？
人福醫(yī)藥的“嚴重失信”評級從2021年6月11日起生效。
根據(jù)國家醫(yī)保局10月21日的答記者問，因“回扣”金額高或失信影響大被相關(guān)省份定為“嚴重”失信，相關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)品也會被當?shù)刂兄箳炀W(wǎng)采購。
在受賄行賄一起查的新趨勢下，國家醫(yī)保局的“黑名單”制度已經(jīng)成了行賄企業(yè)頭上的“達摩克里斯”之劍。
然而，當整個社會在醫(yī)療腐敗案件中頻頻提到“圍獵”一詞時，焦點卻不該僅僅集中在行賄者身上。
中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱告訴八點健聞：“其實所有的賄賂本質(zhì)上都一樣，全是利用缺乏約束的權(quán)力去尋租，市場主體出于自利的動機，不得不出資租用這些權(quán)力，所以真正的罪犯是尋租者，即受賄者，他們以權(quán)謀私，失去了應(yīng)該有的公正，侵犯了授予他們權(quán)力的公眾的權(quán)利，以及其他市場主體的權(quán)利，而行賄者幾乎都是被逼無奈，這絕非所謂’行賄者拉攏腐蝕了好干部’，而是’擁有不受約束的權(quán)力者通過尋租腐蝕了本來不必行賄的商家’。”
而真正對這個畸形的權(quán)力格局開刀的，便是國家?guī)Я坎少彽睦小?/p>
國采早就將觸手伸到麻醉藥領(lǐng)域。第一批的鹽酸右美托咪定注射液、第五批的丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，都是麻醉藥大品種。
就在前不久，國家醫(yī)保局公布了十四五醫(yī)保工作計劃，明確十四五期間，國家?guī)Я坎少徠贩N將達到500個，也就是說，刨除已經(jīng)集采的218個藥品，接下來的幾年內(nèi)將有至少282個藥品將進入集采。那些銷售額持續(xù)走高的麻醉藥入選的概率很高。
對麻醉產(chǎn)業(yè)而言，更致命的打擊或?qū)碜試抑攸c監(jiān)控目錄。這一目錄主要是將容易濫用的品種納入，臨床監(jiān)控其使用情況。今年7月份，四川省藥監(jiān)局已經(jīng)發(fā)出文件，將全麻藥列為重點管理對象，率先通過全信息化建立追溯制度，這既能最大限度控制產(chǎn)品流向，也有利于監(jiān)測臨床使用情況。
對于管控藥品，2019年以來，國家衛(wèi)健委在合理用藥等方面多次提到要規(guī)范使用。到2020年9月份，更是直接發(fā)布了通知，要求醫(yī)療機構(gòu)加強對麻醉藥品和第一類精神藥品的全麻藥管理，其中多次重申合理用藥要求。
在規(guī)范濫用行為的另一面，中國的很多麻醉藥，如芬太尼、咪達唑侖、氯胺酮等的醫(yī)療消耗量卻遠低于其他國家。
與其他藥品領(lǐng)域不同，盡管也有部分麻醉產(chǎn)品也可以由其他醫(yī)生開出，但是主戰(zhàn)場還是在醫(yī)療機構(gòu)，高度依賴有資質(zhì)從麻醉醫(yī)生。這也意味著，如果沒有足夠的醫(yī)生來操刀，恐怕市場發(fā)展也會滯后。
實際上，在臨床麻醉醫(yī)生人力不足等原因，導致臨床很多麻醉需求未能得到滿足。據(jù)麻醉醫(yī)生向八點健聞介紹所說，這些需求包括：內(nèi)科病人的無痛診療，比如無痛的胃鏡、腸鏡，還有晚期癌癥的癌痛，超聲刀治療中的無痛操作等等。
而要想讓麻醉醫(yī)生隊伍真正壯大，卻不是單憑消除腐敗就能夠?qū)崿F(xiàn)的。
可以說，圍獵行為，導致臨床陷入不必要的濫用和真正需求無法得到滿足的怪圈，最終反噬行業(yè)。從這個角度講，產(chǎn)業(yè)界與臨床的相愛相殺，也變相阻礙著中國在麻醉領(lǐng)域的發(fā)展。
前述麻醉醫(yī)生告訴八點健聞：“國家層面、政策層面，乃至醫(yī)院層面還沒有真正認識到麻醉醫(yī)生的重要性，這勢必導致在醫(yī)院的配置、各方面的待遇設(shè)置上，麻醉學科都處于邊緣狀態(tài)。”
因此，解決問題的關(guān)鍵還是要真正重視麻醉學科，建立科學合理的補償機制，充分體現(xiàn)麻醉醫(yī)生的勞動價值。
事實上，麻醉醫(yī)生作為醫(yī)療體系中相對邊緣的群體，他們的困境也是整個醫(yī)療系統(tǒng)困境的極端體現(xiàn)。
這也就是指向了醫(yī)改的新難題——不能以藥補醫(yī)之后，到底拿什么來補醫(yī)？
陳廣晶｜撰稿
李珊珊、徐卓君丨責編
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