止疼泵價(jià)格（疼痛是美國最昂貴的疾病負(fù)擔(dān)）

本文刊載于《三聯(lián)生活周刊》2019年第41期，原文標(biāo)題《慢性疼痛：被忽視的身體和心靈》，嚴(yán)禁私自轉(zhuǎn)載，侵權(quán)必究國際流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性疼痛的發(fā)病率占總?cè)巳旱?0%左右，被視為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大健康問題。2017年，疼痛是美國

本文刊載于《三聯(lián)生活周刊》2019年第41期，原文標(biāo)題《慢性疼痛：被忽視的身體和心靈》，嚴(yán)禁私自轉(zhuǎn)載，侵權(quán)必究

國際流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性疼痛的發(fā)病率占總?cè)巳旱?0%左右，被視為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大健康問題。2017年，疼痛是美國最昂貴的疾病負(fù)擔(dān)，年耗費(fèi)達(dá)6350億美元，超過心血管疾病（3090億美元）和腫瘤（2430億美元）的消耗總和。然而在我國，疼痛本身即是疾病、需要及早診斷和治療等醫(yī)學(xué)界共識，仍然不為公眾熟知。疼痛治療的困境背后，是常識的缺失、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的局限性和社會文化觀念的束縛。 

主筆/徐菁菁

疼痛本身就是病

疼痛來得很突然。針刺樣的銳痛每隔一會兒在面頰上炸裂，霸道地成為日與夜的全部主題。工作、生活、睡眠統(tǒng)統(tǒng)靠邊站。“他是那種平時(shí)非常能夠忍耐的男性，當(dāng)我發(fā)現(xiàn)他無法克制地表現(xiàn)出痛苦的時(shí)候，我們覺得一定是出了大問題。”疼痛發(fā)作的第二天，Ada就帶著家人去了北京一家三甲醫(yī)院。

“我們判斷是面部神經(jīng)痛，掛的是神經(jīng)內(nèi)科的號。”大夫面診，詢問了癥狀，很快給了診斷：三叉神經(jīng)痛。可是，“按照醫(yī)囑服藥后沒有任何效果”。劇痛之中，度日如年。三天后，Ada和家人又奔赴了第二家三甲醫(yī)院。這一次，大夫直接開出了止疼藥。結(jié)果依然是無效。

“這時(shí)候我就很焦慮了。”Ada說，“藥不對癥，病人心里很急，因?yàn)閷?shí)在是太疼了。”在尋找下一家目標(biāo)醫(yī)院的時(shí)候，她開始使用“面部持續(xù)疼痛”“神經(jīng)痛”等所有能想到的關(guān)鍵詞進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)搜索。一個(gè)陌生的疾病突然出現(xiàn)在她視野里——“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”。再三詢問，家人這才回想起來，前段時(shí)間在太陽穴以上的部位曾出過一小片不起眼的小疹子。

帶狀皰疹是一種年發(fā)病率千分之三到千分之五的常見的疾病。水痘－帶狀皰疹病毒（Varcella-Zoster Virus. VZV）像地下游擊隊(duì)員，經(jīng)上呼吸道或眼睛的瞼結(jié)膜進(jìn)入人體，沿著感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)，在人體潛伏下來。當(dāng)感染者的免疫功能低下時(shí)，潛伏的病毒重新活躍起來，大量復(fù)制，沿著感覺神經(jīng)轉(zhuǎn)移到與神經(jīng)節(jié)有關(guān)的皮膚上，于是便產(chǎn)生了帶狀皰疹。因?yàn)槎喟l(fā)于軀干、駭人的皰疹帶和劇烈疼痛，民間把這種疾病俗稱為“纏腰龍”，但許多人不知道，帶狀皰疹也會發(fā)生在頭面部，有時(shí)候并不會出現(xiàn)明顯的疹子。更多人不知道的是，帶狀皰疹本身并不難治療，可是約9%～34%的病人會遇到這樣的困境：疹子完全好了，劇痛卻頑固地遺留了下來。這就是“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”（PHN）。PHN因?yàn)樘弁吹膰?yán)重程度，在臨床上被譽(yù)為不死的癌癥。

Ada在網(wǎng)上搜索到幾篇論文。根據(jù)論文里留下的郵箱，她幾乎不抱希望地給一位作者發(fā)去了郵件。沒想到，身處國外的教授很快回信了。他告訴Ada，家人患有PHN的可能性很大，建議她去一家三甲醫(yī)院的疼痛科確診。這封郵件成了劇痛的汪洋大海上的救生船。在第三家醫(yī)院的疼痛科，醫(yī)生開出了治療PHN的藥方。服藥的第一個(gè)晚上，疼痛減輕，家人睡上了十天來的第一個(gè)好覺，一個(gè)月以后，痊愈了。

Ada在網(wǎng)絡(luò)上分享這次看病的經(jīng)過，沒想到很快收到了大量問詢，大家都有類似的癥狀，備受折磨，久治無門。一位網(wǎng)友為了陪伴患病的母親，不得不放棄了長期駐外的工作。幾個(gè)月后，他再次聯(lián)系A(chǔ)da，千恩萬謝——根據(jù)Ada提供的信息，母親終于也得到了確診，治療痊愈。

這場疾病是Ada第一次接觸到“疼痛科”。她回想起來，在第二家醫(yī)院求診時(shí)，她曾在一個(gè)宣傳易拉寶上看到過這個(gè)陌生的名詞。盡管那個(gè)時(shí)候，疼痛成為生活的一切主題，但Ada也沒想過要求助于它。在多年的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)里，腰痛看骨科，頭痛看神經(jīng)內(nèi)科，胃痛看消化科，牙痛看口腔科，“疼痛科”治什么？好像什么都治，也好像什么都不治。

對于北京中日友好醫(yī)院疼痛科主任、中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會會長、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會前主任委員樊碧發(fā)來說，“疼痛科治什么”是他解釋了30年的問題。現(xiàn)在，中日友好醫(yī)院疼痛科是全國疼痛診療研究中心、國家臨床重點(diǎn)專科，接待來自全國各地的病人，有擁有30張病床、設(shè)備先進(jìn)的住院部。1989年，中日醫(yī)院就開設(shè)了“疼痛門診”，屬于國內(nèi)最早一批開設(shè)疼痛門診的大型綜合醫(yī)院。當(dāng)年，樊碧發(fā)坐在半張辦公桌前出診。一次門診只有兩三個(gè)患者。病人們不知道這個(gè)門診是看什么的，其他科室的醫(yī)生們也不清楚。樊碧發(fā)還記得，在很多年前，他剛剛升至教授的時(shí)候，和其他專業(yè)的醫(yī)生們交流。他們對他這個(gè)疼痛科教授好奇得很。“一個(gè)專家問我，三叉神經(jīng)痛是怎么個(gè)治法，我和他說了疼痛科的治療方案。另外一個(gè)人問：如果腳疼呢？我說我也有一套辦法。就有專家說了：你這是從頭治到腳哇！”

疼痛科并不是所有痛都管。“醫(yī)學(xué)上通常把疼痛分兩大類，一類是好痛，一類是壞痛。”樊碧發(fā)說，“當(dāng)人體受到損傷、疾病等侵害時(shí)，會迅速發(fā)出疼痛警告，這類疼痛在醫(yī)學(xué)上稱為急性痛，它提醒我們及時(shí)避開危險(xiǎn)或去看醫(yī)生，是好痛。但當(dāng)疼痛長期作用于人體超過一個(gè)月以上時(shí)，就叫慢性疼痛。這種痛已經(jīng)失去報(bào)警的意義，會對人體產(chǎn)生危害，這就是疼痛科的診療范圍。”

2018年6月22日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了第十一修訂本的國際疾病分類。一個(gè)新的疾病編碼被賦予了“慢性疼痛綜合征”。令A(yù)da和家人困惑的PHN就是常見的慢性疼痛之一。西方國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性疼痛的發(fā)病率占總?cè)巳旱?0%左右，被視為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大健康問題。我國沒有相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，樊碧發(fā)說，中國的發(fā)病率只高不低。

30年前，人們對疼痛科一無所知并不奇怪。80年代，慢性疼痛在國際上也是臨床醫(yī)學(xué)的新興領(lǐng)域。這是醫(yī)學(xué)發(fā)展長久以來的一個(gè)盲區(qū)。18世紀(jì)，病理學(xué)和生理學(xué)開始著手確定異常組織的位置，以此解釋身體的功能如何會紊亂異常。細(xì)菌、病毒以及化學(xué)物質(zhì)偏差的發(fā)現(xiàn)辨明了局部組織變異的原因。病理學(xué)逐步成為整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指針。人們努力尋找某種確定的病理來定義和解釋疾病，醫(yī)生們依此來制定理性而科學(xué)的治療方法，修整異常的局部組織，消除感染。醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是治療疾病，而非疼痛。1973年，美國醫(yī)生約翰·J.博尼卡（John J. Bonica）創(chuàng)辦國際疼痛學(xué)會，被視為疼痛醫(yī)學(xué)的鼻祖。博尼卡對于疼痛的興趣來自他在臨床上的疑惑。“二戰(zhàn)”期間，他加入美國陸軍醫(yī)療隊(duì)，被分配到位于華盛頓州路易斯堡的麥迪根陸軍醫(yī)院工作，擔(dān)任該醫(yī)院麻醉科主任。博尼卡被那些受傷退伍軍人所經(jīng)受的慢性疼痛所震驚。以“幻肢痛”為例，許多退伍軍人的殘肢已經(jīng)完全愈合康復(fù)，沒有任何感染的跡象，按理說，醫(yī)學(xué)已經(jīng)治愈了他們，完成了使命，但這些退伍軍人仍會經(jīng)年累月地感到已經(jīng)失去的肢體被“刺痛”“電擊”“針扎”“火燒”“刀割”“被擠壓”“被碾碎”。這些疼痛并沒有相關(guān)的病理學(xué)依據(jù)。

對于疼痛，最常見的誤區(qū)是，“病痛”二字，病在前，痛在后，痛只是疾病的癥狀，治好了病，痛就消失了。但事實(shí)上，“疼痛不僅是癥狀，更是一類疾病”。“慢性疼痛分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。”樊碧發(fā)解釋說。原發(fā)性的疼痛沒有伴隨任何別的疾病；繼發(fā)性疼痛是由一些損傷和疾病產(chǎn)生的，但原有的疾病已經(jīng)康復(fù)，疼痛本身卻長久地遺留了下來。“幻肢痛”和折磨Ada家人的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛都屬于這種情況。疼痛本身構(gòu)成了疾病的一切。如果疼消失了，病也就不存在了。疼痛醫(yī)學(xué)為這些疾病的治療提供了不同的視角和方法，單刀直入，直奔疼痛而去。

我跟著樊碧發(fā)出了一次門診。病人來自五湖四海，疼痛也千差萬別。許多人頭疼。以常見的偏頭痛為例，50%～70%的偏頭痛無法找到病因。樊碧發(fā)記得，上世紀(jì)90年代的時(shí)候，他接診過一位48歲的中年女性，她被偏頭痛糾纏了40年，每到生理期更是疼得無以復(fù)加。在其他科室，查不出病因，治療也就無從談起。樊碧發(fā)用了當(dāng)時(shí)最流行的疼痛治療方法——局部神經(jīng)阻滯和營養(yǎng)神經(jīng)改善痛覺的治療模式，一個(gè)療程之后，康復(fù)的患者攥住他的手，感念得聲淚俱下。

很多人是來看腰背疼痛的。在美國，腰背痛市場的市場規(guī)模超過1000億美元。在日本，腰背痛被稱為國民病。“對于腰痛的治療是一個(gè)慢慢摸索的過程。”樊碧發(fā)說，“最早醫(yī)學(xué)不健全的時(shí)候，老百姓用各式方法對付腰痛。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，就開始有了治療腰背痛的各種手術(shù)。”手術(shù)的病理學(xué)依據(jù)在于，人們普遍相信，引起疼痛常見的原因之一就是腰椎間盤病變或突出，壓迫了傳遞感覺的神經(jīng)纖維束。但實(shí)際上，“在影像學(xué)診斷下，100個(gè)有腰椎間盤突出問題的人中，可能只有15%的人會感到疼痛”。通過手術(shù)并不能夠解決所有腰背痛問題。腰背痛的成因依然是一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難題。我在門診遇到一位60多歲的男性患者，腰椎已經(jīng)做了手術(shù)打了釘子，可是痛去不掉，一天口服嗎啡18粒，還是不頂用。樊碧發(fā)安排他住院，計(jì)劃給患者做脊髓電刺激（SCS）治療。疼痛科醫(yī)生會在影像設(shè)備引導(dǎo)下將一根特制的電極植入椎管內(nèi)硬膜外腔，用電極釋放的微電波刺激脊髓神經(jīng)，直接調(diào)制或者阻斷疼痛信號向大腦傳遞。

被忽視的痛

1989年，在中日友好醫(yī)院坐診疼痛門診的時(shí)候，樊碧發(fā)剛從中國醫(yī)科大學(xué)麻醉科碩士畢業(yè)。有人說他這個(gè)麻醉科大夫“不務(wù)正業(yè)”，只治痛，不治病，沒有多大用處。樊碧發(fā)不以為意。“醫(yī)生到臨床就知道，1/3的病人是因?yàn)楦鞣N痛來看病的。如果麻醉科醫(yī)生能夠解決一些問題，為什么不做呢？”他太了解疼痛的殘酷了。他曾經(jīng)接到電話，外地醫(yī)院請他去會診一個(gè)劇烈頭痛的病人。他訂好第二天的行程。沒想到半天功夫，電話又來了。就是這短短的半天里，病人熬不住痛，自殺了。有一次門診，一位女士突然就跪到了樊碧發(fā)面前，把他嚇了一跳。她的父親服藥自殺，正在搶救。自殺原因是嚴(yán)重帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。還有一個(gè)老大爺，多年來感到牙痛難忍。每拔一顆牙，疼痛能減輕一陣。一口牙都拔光了，還疼得不行，最后確診是三叉神經(jīng)痛。

然而，“疼起來真要命”，可不到走投無路的時(shí)候，人們卻又普遍輕視對疼痛的治療。東方文化強(qiáng)調(diào)忍耐，崇高的英雄人物的特點(diǎn)之一就是能夠忍住疼痛、毫無畏懼，怕疼是弱者、膽小鬼的標(biāo)記。對于病痛，許多人的第一反應(yīng)就是一忍再忍。樊碧發(fā)遇到的最能忍耐的患者之一，40歲得了帶狀皰疹，80歲實(shí)在受不了了，才來治療后遺神經(jīng)痛。

許多病人把止疼想得很簡單，覺得無非就是吃止疼藥。一位頭疼20年的患者曾從挎包里倒出來28種治疼痛的藥。有醫(yī)生處方的，也有根據(jù)報(bào)紙廣告買的。樊碧發(fā)建議他停服所有藥物，慢慢地，患者頭不痛了，這是藥物濫用性頭痛。但更常見的問題是，即使醫(yī)生開了止疼藥，病人也不按時(shí)按量吃。多年的禁毒教育讓國人對“上癮”特別警惕。事實(shí)上，疼痛是成癮的“天然拮抗劑”，大腦皮層的要求是止痛，而非享受“欣快感”。在醫(yī)生科學(xué)、規(guī)范、合理的指導(dǎo)下使用阿片類藥物，成癮的概率極低。還有一種情況是病人認(rèn)為止痛藥不治本：“吃了不疼，不吃還疼，沒用。”“慢性疼痛的管理是慢病管理，止疼藥對于疼痛就像是胰島素對糖尿病，然而，沒人會覺得胰島素不治病。”樊碧發(fā)說。

從醫(yī)學(xué)的角度上看，這些對疼痛的輕視和忍耐是一種危險(xiǎn)的行為。和任何疾病一樣，慢性疼痛需要早診斷、早治療。樊碧發(fā)見過太多這樣的例子，“很多人疼了20多年。病人告訴我，原來是小痛，最后變成頑固性疼痛，最后疼到讓人絕望，甚至失去生存的勇氣”。

疼痛醫(yī)學(xué)有一個(gè)概念叫“敏化”。簡單來說，由于長期疼痛刺激而處于興奮狀態(tài)的神經(jīng)元和神經(jīng)通路沒有恢復(fù)到正常狀態(tài)，不應(yīng)感知為疼痛的感覺也會被感知為疼痛。加拿大多倫多大學(xué)的慢性疼痛研究者安德烈·弗蘭（Andrea Furlan）對此打了個(gè)比方：“疼痛系統(tǒng)就是你家房子里的報(bào)警系統(tǒng)，報(bào)警系統(tǒng)會在某一時(shí)刻出現(xiàn)故障，敏感或過度反應(yīng)。”“一個(gè)典型的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)是，受試者分成兩組，對所有人的大拇指持續(xù)施加壓力造成疼痛，但不造成實(shí)質(zhì)損害。其中一組服用藥物鎮(zhèn)痛，另一組忍耐。”樊碧發(fā)解釋說，“一段時(shí)間后，移除壓力，之前服用藥物鎮(zhèn)痛的一組立刻不會感到疼痛了，而一直忍痛的一組依然會感到疼痛在持續(xù)。”

敏化可能以非常極端的方式表現(xiàn)出來。有的老病人就診，和樊碧發(fā)說：“主任，上周來看病，你握了一下我的手，我到現(xiàn)在都還疼。”Ada的家人非常幸運(yùn)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到了治療。嚴(yán)重的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛之所以難治，也是因?yàn)殚L時(shí)間疼痛造成的敏化。樊碧發(fā)曾經(jīng)有一個(gè)病人，是一個(gè)著名表演藝術(shù)家，人生最后十年都在被PHN折磨。“得病之前非常風(fēng)流倜儻，氣質(zhì)很好，得病后，人變得非常孤僻，易怒暴躁。”他的老伴兒告訴樊碧發(fā)，先生原來很喜歡社交，后來總是一個(gè)人待坐在屋子里面。“等到天黑了，你進(jìn)去給他開個(gè)燈，他能跳起來。于是你想著給他關(guān)上，從亮到黑又是一個(gè)刺激。所有的聲光電、情感的刺激、任何氣候的微小變化，都能夠造成他的劇痛。”老伴兒評價(jià)，“他腦子里面有了病。”樊碧發(fā)說，從中樞神經(jīng)敏化的角度看，確實(shí)如此。

事實(shí)上，疼痛會對人體造成系統(tǒng)性的影響。我和樊碧發(fā)出門診的時(shí)候，一位直腸癌肺轉(zhuǎn)移的患者前來求助。樊碧發(fā)建議他采用中樞靶控，就是在脊椎蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)植入一個(gè)導(dǎo)管連接止疼泵控制疼痛。中樞靶控直接將藥物作用于中樞神經(jīng)，使用口服劑量1/300的嗎啡就能達(dá)到同樣的效果。

國際疼痛學(xué)會提出免除疼痛是每個(gè)人的基本權(quán)利。我原本以為，對癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療主要是為了提高生活質(zhì)量，是出于人文關(guān)懷的目的。但樊碧發(fā)告訴我，并不全然如此。最近十年，鎮(zhèn)痛和手術(shù)、化療、放療一樣，已經(jīng)被認(rèn)為是癌癥治療的必需組成部分。“癌癥產(chǎn)生的惡性疼痛會讓患者徹夜難眠。健康的身體也無法在喪失睡眠的情況下扛過一禮拜。從神經(jīng)系統(tǒng)的角度看，癌痛和其他疼痛一樣，也可能產(chǎn)生中樞的敏化；我們也知道，疼痛一旦嚴(yán)重起來，人的消化系統(tǒng)就會受影響，胃腸蠕動會放緩；同時(shí)心肺功能和免疫功能也會下降。這些改變都無助于抗癌治療。研究顯示，如果抗癌不治痛，癌癥治療效果會受到很大影響。”樊碧發(fā)解釋說，“事實(shí)上，不只是癌痛，很多慢性疼痛都具有同樣的問題。”

來疼痛科就診的患者大都有一段極艱辛的求醫(yī)史，他們跑過許多醫(yī)院，把能想到的科室都看過了，疼痛科是他們走投無路之后的最后選擇。樊碧發(fā)遇到過的最極端的例子是一個(gè)南方城市的老人，“從南到北40家三級甲等醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科，凡是沾邊的科室都看。每個(gè)醫(yī)院的病歷本整整齊齊放了一整個(gè)辦公桌。最后到了北京協(xié)和醫(yī)院。大夫說他看過那么多醫(yī)院了，應(yīng)該就是一種病理性的神經(jīng)疼痛，去中日友好醫(yī)院疼痛科看看吧！”這位老人的求醫(yī)之路雖然艱辛，但也實(shí)屬幸運(yùn)。疼痛的另一個(gè)殘酷之處在于，它看不見，摸不著，無法感同身受。許多慢性疼痛找不到病因，也不像癌癥或是其他疾病，對生命有直接的威脅，病人的痛苦家屬不理解，醫(yī)生也未必知道。

2014年10月，正在上初三的慕暖出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，逐步發(fā)展到疼得拿不住筷子，翻身很費(fèi)力，行走很艱難，最嚴(yán)重時(shí)甚至需要坐輪椅。兩個(gè)月后，她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的風(fēng)濕科檢查，血檢風(fēng)濕因子指數(shù)20.8，比正常值上限高了0.8，被診斷為風(fēng)濕病。2016年3月病情再度惡化，家人帶她到北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科求診。慕暖記得，她講述自己的癥狀和用藥情況，醫(yī)生立刻排除了風(fēng)濕病，給她做了簡單的壓痛點(diǎn)測試，在病歷上寫下了“纖維肌痛綜合征”這幾個(gè)字。“纖維肌痛綜合征”是一種常見的慢性疼痛。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病率4%，加拿大的數(shù)據(jù)更高，為8%。這種高發(fā)的疾病在我國并不為人熟知。慕暖記得，剛從醫(yī)院出來時(shí)，她哭笑不得：“兩年的治療，十幾萬元的醫(yī)療費(fèi)，被醫(yī)生按了幾下就被全盤推翻。”確診看起來是件好事，然而隨之而來的事情卻讓慕暖有些心寒。她告訴我：“家人算是松了很大一口氣吧。在他們看來，這種病不算什么，沒有什么器質(zhì)性病變就行。”

有時(shí)候，疼痛甚至根本不被承認(rèn)。樊碧發(fā)接診過一位老人。老人肺癌手術(shù)后長達(dá)兩年沒有復(fù)發(fā)，但仍然覺得以前患病的部位疼得要命。三番五次的復(fù)查癌癥沒有結(jié)果，家里人覺得老頭子矯情，大夫說：“你不想著疼，就不會疼。你沒有疼的理由。”來疼痛科就診的時(shí)候，老人家精神萎靡，非常瘦小，一米七的個(gè)子，體重不到40公斤。他告訴樊碧發(fā)，自己家住在樓房低層，他覺得不想活了，爬到高層跳了下來，但樓房中間有個(gè)障礙物起到了緩沖作用，沒有死成，摔成了嚴(yán)重腰椎骨折。家人和原來的醫(yī)生這才認(rèn)識到，疼是真疼，已經(jīng)到了尋死覓活的地步，這才把老人送到了北京。

疼痛是一種情緒體驗(yàn)

關(guān)于疼痛，我們每個(gè)人都有切身的體會，但醫(yī)學(xué)對于疼痛的認(rèn)識也是上世紀(jì)50年代以后才有了突破性的進(jìn)展。傳統(tǒng)上，醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛是由刺激決定的。肌體受到刺激，神經(jīng)末梢將信號發(fā)送到大腦，大腦反饋了疼痛。刺激越大，疼痛感越強(qiáng)。這種解釋看似合理，卻并不符合生活經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)院的抽血室，你看到一只非常粗大的針扎進(jìn)你的靜脈，暗紅的血液涌進(jìn)注射器中。你會感覺到尖銳的刺痛。但如果這個(gè)時(shí)候，你的注意力集中在漂亮的護(hù)士身上，或者心里正想著另外一件事，你很可能只會感覺到輕微的刺痛。年幼的小孩子在摔倒后哇哇大哭，光是媽媽的吻就能讓他們感覺疼痛減輕了很多。

這些現(xiàn)象讓疼痛醫(yī)學(xué)的先驅(qū)們重新去思考疼痛。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式長期以來相信二元論，認(rèn)為人的心靈與肉體相分離。肉體通常被看作是一架完美的、精巧復(fù)雜的機(jī)器，它按照可被認(rèn)識的原理運(yùn)作。心靈運(yùn)用與肉體完全不同的原則，對感覺信息進(jìn)行檢視，啟動知覺、情感、記憶、自我覺知和行動計(jì)劃等一系列心理過程。英國醫(yī)生帕特里克·沃爾是疼痛醫(yī)學(xué)閘門控制理論的創(chuàng)始人，他記得，自己常常被問到這樣的問題：“你是治療身體疼痛的，還是治療心理疼痛的？”事實(shí)上，他根本無法回答。

臨床經(jīng)驗(yàn)告訴帕特里克·沃爾，文化、場景、信念，一切因素都可能影響人們對疼痛的感知。當(dāng)他還是個(gè)醫(yī)科學(xué)生時(shí)，有一次被安排去給一位佩戴軍功章的皇家衛(wèi)隊(duì)少校抽取血樣。當(dāng)針頭扎進(jìn)血管，血液被抽進(jìn)注射器時(shí)，這位戰(zhàn)斗英雄癱倒在了沃爾身上。還有一次，在法國里昂醫(yī)院急診室里，講法語的醫(yī)護(hù)人員正在處理一名車禍腿部受傷的英國士兵，他因?yàn)樘弁创蠛按蠼校糜⒄Z大聲咒罵著。沃爾走過去，和同胞打招呼：“朋友，怎么了？”這句話的效果就像給士兵用了麻醉劑，“他很快變回了倫敦人的樣子”：“沒什么事，醫(yī)生，我會好的。”

無數(shù)的試驗(yàn)證明，在疼痛治療中，安慰劑有神奇的作用。上世紀(jì)90年代，美國國家健康研究院的醫(yī)生和科學(xué)家做過這樣的試驗(yàn)。他們把因?yàn)閯×翌^疼而被送進(jìn)醫(yī)院急救室的病人分成三組，一組注射非甾體抗炎藥酮咯酸，一組注射鎮(zhèn)痛藥杜冷丁，一組注射生理鹽水。雙盲實(shí)驗(yàn)的結(jié)果是，三組注射產(chǎn)生的疼痛消退是一致的。渴望急救的病人對治療的期待起到了微妙而重要的作用。

1979年，在國際疼痛研究協(xié)會的組織下，一個(gè)由精神病學(xué)家哈羅德·摩爾斯基領(lǐng)導(dǎo)的小組為疼痛下一個(gè)現(xiàn)代的定義：“疼痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，與實(shí)際的或潛在的組織損傷相聯(lián)系，或是被用來形容這樣的損傷。”醫(yī)生們認(rèn)識到，疼痛感總是伴隨著情緒反應(yīng)和個(gè)人所賦予它的意義每一種疼痛對于個(gè)體來說都是獨(dú)一無二的經(jīng)歷。

當(dāng)疼痛被定義為“感覺和情緒體驗(yàn)”，臨床醫(yī)學(xué)有了更大的視野。

“你自己理解這就是一個(gè)腰痛就行了，坦坦然然地接受，不是什么大問題。”

“我這種病不特殊？”

“不特殊。”

“那我怎么看了這么多地方都治不好？”

“腰痛本來就是難治的病。”

“會不會和我拖地有關(guān)系？”

“正常人哪兒能不動呢？得你這個(gè)病不能緊張，想干啥干啥。愛蹲著擦地就蹲著。只是別久坐，別著涼。”

這是樊碧發(fā)和一位年輕女患者的對話。說起自己腰痛兩年，痛得不能咳嗽，無法翻身，不能彎腰，她抹起眼淚來。這場面診，談醫(yī)問藥之余，樊碧發(fā)都在忙于在打消她的顧慮。就診完病人臨出門，他收起一貫的和顏悅色，嚴(yán)肅地再次叮囑道：“病不是大病，但是你得配合我，千萬不要緊張，不要老想著痛。”聽專家斬釘截鐵地說不是大問題，女患者的臉上掛上了笑。

“治療癌癥的醫(yī)生依據(jù)腫瘤的大小判斷病情的嚴(yán)重程度，但我們不一樣，疼痛本身就是一個(gè)非常主觀的感受。給一個(gè)同樣的刺激，一個(gè)人一點(diǎn)不覺得痛，另一個(gè)人能痛得跳起來。在疼痛科，我們不談疾病有多大，傷害有多大，我們完全相信病人的主訴。疼痛主觀性的另一面是，心理上的問題，精神的障礙會影響人們對疼痛的判斷：它是重是輕，它的持續(xù)時(shí)間是長是短。心理、精神和身體就像是同一塊田里的兩種莊稼。一定會相互影響。”樊碧發(fā)解釋說，“我們把腰痛稱作‘軸痛’，腰部的疼痛會影響人的動力系統(tǒng)。一旦活動受限、勞動力喪失，就很容易引發(fā)心理疾病，這讓一個(gè)小小的損傷變得嚴(yán)重起來，陷入一個(gè)惡性循環(huán)。事實(shí)上，長期被慢性疼痛折磨的病人，約有80%都伴有心理和情緒問題。”

慕暖告訴我，從小她是個(gè)性格很開朗、討人喜歡的小孩子，從2014年最早開始神經(jīng)性頭痛開始，到后來受纖維肌痛的折磨，她的性格發(fā)生了很大變化。“不愛說話，朋友漸漸離我遠(yuǎn)去，于是我再次感受到了背叛，變得更不愛社交，總是獨(dú)來獨(dú)往。抑郁狀態(tài)來得很安靜，不知不覺我就站在了陰影里。”最嚴(yán)重的時(shí)候，慕暖曾經(jīng)自殘，至今手腕上仍然留有大大小小的傷疤。2016年，在北京協(xié)和醫(yī)院治療纖維肌痛時(shí)，醫(yī)生曾經(jīng)提醒她，去專科醫(yī)院看心理科，可是她至今未去。慕暖承認(rèn)，雖然自己是心理學(xué)愛好者，也深知抑郁癥和失眠癥帶來的苦痛，但她仍然抵觸心理治療，“不想被別人掛上‘怪人’的稱號”。在家人看來，慕暖要治的是纖維肌痛，心理問題看不看都沒關(guān)系。“‘你能不能別這么自私。’‘你就是太小，心理承受能力太差。’‘長大點(diǎn)就行了，得學(xué)會自己調(diào)節(jié)。’”慕暖說，“我聽過太多這樣的話了。”直到今天，慕暖依然在失眠、驚恐發(fā)作等心理癥狀中掙扎。她的纖維肌痛也遠(yuǎn)未痊愈。接受我采訪這天早上，她痛了很久才從床上爬起來。

“如果不能關(guān)注病人心理上的變化，一個(gè)疼痛科大夫的療效提高不了。”臨床上，疼痛科大夫還會遇到一種極端的情況：病人的慢性疼痛基本上是由心理或情緒痛苦造成的，這被稱作“軀體化障礙”。“作為醫(yī)生，我們承認(rèn)一切疼痛的存在，但疼痛科大夫必須學(xué)會鑒別軀體化障礙”。樊碧發(fā)把這稱作“疼痛治療的深水區(qū)”，“非常復(fù)雜”。他告訴我，國外先進(jìn)的疼痛中心都會配備專門的精神醫(yī)學(xué)科大夫一同出診，但在國內(nèi)尚不具備這樣的條件。

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