科技改變生活 · 科技引領未來
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眼瞅著天氣就要轉涼，86歲的葉奶奶想把儲藏室里的歐式快熱電暖爐拿出來。誰知一拉電暖爐，葉奶奶腰部出現一陣劇痛，無法動彈。女兒趕緊送她來醫院，磁共振檢查示第一腰椎新鮮壓縮性骨折，雙能X線骨密度檢查示骨質疏松，血生化示重度腎功能不全（肌酐清除率
眼瞅著天氣就要轉涼，86歲的葉奶奶想把儲藏室里的歐式快熱電暖爐拿出來。誰知一拉電暖爐，葉奶奶腰部出現一陣劇痛，無法動彈。女兒趕緊送她來醫院，磁共振檢查示第一腰椎新鮮壓縮性骨折，雙能X線骨密度檢查示骨質疏松，血生化示重度腎功能不全（肌酐清除率約為20.5 mL/min）。雖然經椎體成形術（俗稱打骨水泥）治療后，葉奶奶的腰痛已經緩解，但還需要接受抗骨質疏松治療。那么，如何來給葉奶奶選擇抗骨質疏松藥物呢？
促骨形成藥物特立帕肽
特立帕肽是一種利用基因重組技術人工合成的34個氨基酸片段，每日小劑量（20 ug）皮下注射，不僅能重建已丟失的松質骨，刺激皮質骨及骨小梁生長，明顯增加骨量，降低椎體和非椎體骨折的風險，而且能促進骨膜形成及骨小梁的連續性，加速骨折愈合，特別適合有椎體骨折史的老年女性骨質疏松癥患者使用[1]。但該藥價格昂貴，且需每天皮下注射，禁用于嚴重腎功能不全的患者，因此，該藥不合適。
雙膦酸鹽類藥物
雙膦酸鹽類藥物是目前最常用的抗骨質疏松藥物，其中又以阿侖膦酸鈉片和唑來膦酸注射液最為常用。盡管阿侖膦酸鈉片在口服后的吸收率很低（不到1%），但吸收后的阿侖膦酸鈉主要通過腎臟排泄，當腎功能受損時，阿侖膦酸鈉通過腎臟的排泄就會下降，體內容易出現蓄積，因此不推薦肌酐清除率小于35 mL/min的患者使用。唑來膦酸（5 mg）1年靜脈滴注1次，比較方便，但由于唑來膦酸在體內不被代謝，以原形經腎臟排泄，容易引起肌酐一過性增高，故禁用于肌酐清除率低于30 mL/min的患者[2]。因此，這類藥物不合適。
雌激素受體調節劑雷洛昔芬
該藥不是雌激素，而是一種人工合成的類似雌激素的化合物，它能選擇性地作用于骨骼上的雌激素受體，表現出類雌激素的活性，從而抑制骨吸收，降低椎體骨折的發生率。雖然該藥主要在肝臟代謝，從糞便排泄，僅約6%從腎臟排出，但該藥同樣不適合嚴重腎功能不全患者使用。另外，該藥有輕度增加靜脈血栓栓塞的風險，故有靜脈血栓栓塞病史、血栓形成傾向（如長期臥床和久坐）者禁用[2]。
降鈣素類鼻噴劑或針劑
降鈣素能緩解骨痛癥狀，對骨質疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛，以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛有效，因而適用于有疼痛癥狀的骨質疏松癥患者使用。盡管該藥使用不受腎功能損害的影響，可用于嚴重腎功能不全的患者，但該藥抑制破骨細胞活性的能力較弱，抗骨質疏松效果較差。另外，國外有研究表明，長期使用該藥，會增加患者患癌的風險，因此該藥連續使用一般不超過3個月[2]。
RANKL抑制劑地舒單抗
地舒單抗是一種全人源單克隆抗體，能有效抑制破骨細胞的形成和活化，減少骨吸收，增加骨量，改善骨強度，降低新發髖部、椎體、和非椎體骨折的風險 [3]。與雙膦酸鹽類藥物不同，地舒單抗對腎功能無不良影響，因此地舒單抗適用于腎功能不全的患者，且無需調整劑量[4]。另外，地舒單抗每6個月皮下注射1次（60 mg），使用方便，且不良反應少。
總 結
綜上所述，葉奶奶可以選擇使用地舒單抗。當然，葉奶奶在接受地舒單抗治療后，還需堅持服用鈣片和維生素D，注意勤曬太陽、常喝牛奶、適當運動、預防跌倒，并定期到骨質疏松科和腎內科門診隨訪。
作者/邊平達
審核/壽張軒
責編/Jane
參考文獻
[1]邊平達，壽張軒.特立帕肽在絕經后骨質疏松癥患者中的選擇性應用[J].中國新藥與臨床雜志，2016，35（3）：77-78.
[2]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南（2017年）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-436.
[3]Cummings SR，Martin JS，Mcclung MR，et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med，2009，361(8):756-765.
[4] Bonani M， Frey D，Brockmann J，et al. Effect of twice-yearly denosumab on prevention of bone mineral density loss in De Novo kidney transplant recipients: a randomized controlled trial[J].Am J Transplant，2016，16(6):1882-1891.
劉夕