全國范圍內(nèi)耗材集采的第二槍在骨科打響。9月14日在天津開標的骨科集采中，髖關節(jié)的平均價格從3.5萬降至7000元，膝關節(jié)從3.2萬降至5000元，平均降幅82%。對于等待手術(shù)的患者而言，這將為他們節(jié)省一筆不小的費用。一位江蘇三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)

全國范圍內(nèi)耗材集采的第二槍在骨科打響。

9月14日在天津開標的骨科集采中，髖關節(jié)的平均價格從3.5萬降至7000元，膝關節(jié)從3.2萬降至5000元，平均降幅82%。

對于等待手術(shù)的患者而言，這將為他們節(jié)省一筆不小的費用。

一位江蘇三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，患者都在等著降價，手術(shù)量減少了。“以前一周至少七八臺，現(xiàn)在幾周才兩三臺。”

李雪（化名）就是等著降價的那一個。今年26歲的她患上股骨頭壞死已經(jīng)五年，不能下蹲、不能分腿、雙腿沉重、如廁困難，多走幾步路腿就疼的厲害，生活不能自理。但是因為高額的手術(shù)費，以及心理上的障礙，她一直沒有做關節(jié)置換手術(shù)。

李雪下定決心，等國采落地，就去做這個遲到了5年的手術(shù)。她期待著這場手術(shù)能改變她的生活。

骨科醫(yī)生也在密切關注著降價結(jié)果。

2020 年 11 月 5 日，全國集采的第一槍在心內(nèi)科打響，冠脈支架的價格從1.3萬直接降到700元后，感受到陣陣寒意的，不僅是心內(nèi)科醫(yī)生，還有骨科醫(yī)生。

此前，一個三甲醫(yī)院關節(jié)外科主治醫(yī)生每月4-5萬元的總收入中，陽光收入可能不到一半，其他的都是耗材回扣；在副主任、主任級別的醫(yī)生中，這一比例甚至低至1/3。畸形的收入結(jié)構(gòu)，也催生了骨科“重耗材、輕技術(shù)”“重手術(shù)、輕康復”的不合理診療生態(tài)。

本次采購的髖、膝關節(jié)產(chǎn)品第一年的意向采購量54萬套，占全國醫(yī)療機構(gòu)總需求量的90%。若以2020年的采購價計算，這是一次涉及到200億市場，占高值醫(yī)用耗材市場的10%份額的集采。

據(jù)新華社的數(shù)據(jù)，本次集采后，預計節(jié)約160億的費用。

像心內(nèi)科的冠脈支架一樣，集采擠出了耗材水分，堵住了灰色收入的口子，長久將改變帶金銷售的商業(yè)模式，圍繞骨科的所有產(chǎn)業(yè)鏈條的利益分配結(jié)構(gòu)，將發(fā)生一場巨變。

忍痛等降價的病人

在李雪所在的近500人的關節(jié)置換患者群里，這段時間，人工關節(jié)國采是群里熱議的話題。

對這些股骨頭壞死的病人群體而言，集采從來不是一個虛無縹緲的政策，它帶來的大降價，實實在在的體現(xiàn)在收費賬單的數(shù)字上。

集采前，江蘇徐州的一位患者，2020年6月在北京一家三甲醫(yī)院做了雙側(cè)髖關節(jié)置換手術(shù)，用的是材質(zhì)最好的全陶進口關節(jié)假體，單側(cè)材料費約6萬元，雙側(cè)共12萬元，手術(shù)費4752元。報銷前，從住院到出院一共花了157217元。

這是集采前的普遍行情：髖關節(jié)的平均價格在3到4萬，最貴的進口產(chǎn)品價格維持在6～8萬，雙側(cè)關節(jié)的材料費更是高達12～16萬。

在江蘇的鄰省安徽，一年前率先試點骨科關節(jié)集采。2020年12月1日，集采價格落地安徽醫(yī)院。在安徽關節(jié)置換手術(shù)量最大的安徽省立醫(yī)院，主要有兩家外企的進口髖關節(jié)假體中標。其中，德國林克骨科生產(chǎn)的進口髖關節(jié)假體，從43000余元降到9000多元。

今年3月，一位本地患者在安徽省立醫(yī)院做了單側(cè)髖關節(jié)置換手術(shù)，用上了這款林克的全陶進口關節(jié)假體，材料費9366元，手術(shù)費5833元，總費用23257元。

另一位在2020年1月手術(shù)的患者，則沒趕上集采的紅利。同樣一臺單側(cè)髖關節(jié)置換手術(shù)，他花了43933元的材料費，5423的手術(shù)費，總費用高達59628元。

“（安徽）集采以后，一臺手術(shù)病人自付的部分平均只要付1萬到2萬元，有的甚至只要幾千元。”安徽省立醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、骨科行政主任尚希福告訴八點健聞，中國70歲以上老人80%都有膝關節(jié)毛病，價格降低，肯定會進一步釋放關節(jié)置換手術(shù)的市場需求。

在美國，每年有110萬例接受髖關節(jié)手術(shù)和130萬例接受膝關節(jié)手術(shù)的患者，而在中國，兩種關節(jié)手術(shù)加起來，每年大概有70-80萬例，只有美國的三分之一。

在中國人口四倍于美國的情況下， 關節(jié)手術(shù)量只有美國的三分之一。除了患者理念恐懼手術(shù)后遺癥以外，一個重要原因就是，對一個普通收入的家庭來說，費用較高。

集采前，根據(jù)選擇進口和國產(chǎn)，以及材質(zhì)的不同，關節(jié)置換手術(shù)的價格大致在幾萬到十幾萬不等。根據(jù)各地醫(yī)保政策不同，大致能報銷50%-70%不等，也就是說，去除醫(yī)保報銷的那部分，患者自己也需要負擔2-3萬不等。

對于雙側(cè)髖關節(jié)置換手術(shù)，如果使用較貴的進口產(chǎn)品，個人自負的部分更是高達5萬以上。

而本次國家集采髖關節(jié)的平均價格從3.5萬降至7000元，膝關節(jié)從3.2萬降至5000元，平均82%的降幅，和此前安徽等地集采的降幅相當。

這也意味著，一臺單側(cè)髖關節(jié)置換手術(shù)在醫(yī)保報銷前，平均能省下了近3萬元，雙側(cè)更能省下近6萬余元。

周東（化名）是先人一步，選擇到安徽手術(shù)的患者之一。他是上海醫(yī)保患者，到安徽省立醫(yī)院做手術(shù)，主要沖著尚希福主任的手術(shù)團隊，“價錢也是考量的因素之一。”他說，“技術(shù)先進，花費更少，何樂而不為呢。”

在安徽省立醫(yī)院，他親眼看到了“像流水線一樣”的手術(shù)流程，“尚主任關節(jié)手術(shù)的醫(yī)療小組像是上足了發(fā)條的機器，馬不停蹄的運轉(zhuǎn)。”

八點健聞了解到，在患者群體內(nèi)，像李雪這樣忍痛等著所在地區(qū)降價的患者不在少數(shù)；像周東這樣，不辭辛苦，到已經(jīng)開展集采的地方異地手術(shù)的也不少。

人工關節(jié)價格打了“骨折”，手術(shù)質(zhì)量能保證嗎？

此前心內(nèi)科的冠脈支架集采過后，成本更高的長支架就曾一度從手術(shù)室內(nèi)消失；醫(yī)生和科室彌補收入下滑的一個方式則是“貴價替代”。

冠脈支架集采落地8個月，國家醫(yī)保局監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，藥物球囊雖然使用總量不大，增長速度很快，“這既有臨床發(fā)展的合理增長，但考慮到藥物球囊價格在2萬元左右，不排除其他非正常因素導致。”

這是冠脈支架集采之后無法回避的陣痛。

不過，關節(jié)置換手術(shù)和冠脈支架略有不同。

人工關節(jié)的國產(chǎn)替代率并不高，只有30%左右，手術(shù)也集中在三甲醫(yī)院。這些醫(yī)院的醫(yī)生們大多偏愛進口關節(jié)，一些醫(yī)院，進口關節(jié)用量甚至超過了90%。

長期以來，國產(chǎn)人工關節(jié)處在患者鄙視鏈的底層。他們由此擔心：集采后，國產(chǎn)能否替代進口，成為關節(jié)置換手術(shù)的主流？是否有不同的型號和規(guī)格的假體可供選擇？質(zhì)量能否保障？

八點健聞多方了解到，國產(chǎn)和進口的差距有，但不大，更多差距在醫(yī)生的使用體驗上。

“實際上，現(xiàn)在的關節(jié)材料今非昔比，使用時間可以滿足基本需求，特別要提的是國產(chǎn)關節(jié)的質(zhì)量不比進口的差了，關節(jié)壞了可以放心做手術(shù)。”安徽省立醫(yī)院骨科主任醫(yī)師尚希福如是說。

而且，人工關節(jié)置換手術(shù)大多是大醫(yī)院在做，因為標準化程度高，集采后，手術(shù)方式不會有什么變化。

在集采之前，因為耗材回扣的利益誘惑，支架濫用和骨科誘導手術(shù)在兩個科室里不同程度的存在。一些骨科醫(yī)生在門診遇到有一些有手術(shù)價值的病人時，如果病人也有手術(shù)意愿、疾病也夠得上適應癥，醫(yī)生寧可把后面的病人推掉，坐下來花15分鐘、20分鐘跟病人好好談，把病人收住院、去做手術(shù)。但如果是沒有手術(shù)價值的病人，一些醫(yī)生可能只和他們聊幾分鐘，就結(jié)束面診。

集采抑制了“過度醫(yī)療”，這是積極的一面。但就像硬幣的兩面，無法避免的是，當醫(yī)生付出的時間、勞動，承擔的風險和自己的收入不成正比，醫(yī)生手術(shù)的積極性將下降。

“科室和醫(yī)生在完成中標量后，就沒有手術(shù)的動力了。”一位骨科醫(yī)生直言，“熬夜做手術(shù)的事情，是不會再發(fā)生了。”

因此，也有患者擔心，國家集采之后，做手術(shù)的病人多了，醫(yī)生卻沒有增多，而且利益受損動力不足，他們會不會更難約上手術(shù)？

還有業(yè)內(nèi)人士提出，一些需要醫(yī)生和患者共同承擔風險的手術(shù)，在集采后，可能會遭遇醫(yī)療機構(gòu)的推諉。骨科手術(shù)患者或許需要擔心“醫(yī)療不足”的情況出現(xiàn)。

例如所謂的“人生最后一次骨折”，老年人髖部骨折。這是一種在老年人群體中常見的骨質(zhì)疏松性骨折，死亡率非常高。導致他們死亡的，不是骨折本身，而是各種并發(fā)癥。面對這種髖部骨折的老年人，業(yè)內(nèi)的基本共識是：盡快手術(shù)，讓他們站起來或坐起來做康復，由此大大減少并發(fā)癥發(fā)生概率。

但是，這類手術(shù)的風險往往也更高，由于老年合并癥多容易發(fā)生意外。“骨科耗材集采后，骨科醫(yī)生的動力變小，很可能就讓病人躺著保守治療。”一位骨科醫(yī)生解釋。

骨科要“變天”了？

毫無疑問，此輪國采，關節(jié)外科是受到?jīng)_擊最大的科室。此次集采的兩大品種，髖關節(jié)和膝關節(jié)置換，占到了關節(jié)外科醫(yī)生約90%左右的手術(shù)量。

骨科的另兩個熱門亞專科，脊柱外科和創(chuàng)傷外科的集采也在路上。

集采前，作為醫(yī)院里支柱科室，骨科因耗材多費用高，一直是醫(yī)院中的創(chuàng)收大科。在大骨科，又以關節(jié)、脊柱等亞專科為支柱，一臺手術(shù)的總費用最高，平均6、7萬，甚至十幾萬也很常見。

耗材是患者就診費用的主要部分，同樣也占到了醫(yī)生收入的大頭，一臺關節(jié)置換手術(shù)，醫(yī)生的人工費約2000-5000元不等，而耗材費用占到了總費用的80%以上。

在一所上海的普通三甲醫(yī)院，一般來說，2000多元的人工費中，主刀醫(yī)生按照5%-20%提成，也就是說，一臺手術(shù)，醫(yī)生的績效報酬最少只有百元，按照每月50臺左右的關節(jié)置換手術(shù)量計算，醫(yī)生獲得的酬勞最少只有6000元左右，這遠不能反映手術(shù)中醫(yī)生的工作強度和勞動價值。

耗材回扣作為灰色收入，集采前能占骨科醫(yī)生收入的一半，填補了醫(yī)院薪酬分配的不足。

現(xiàn)在，還沒有人能算出，國采降幅達到82%，對于醫(yī)生而言意味著什么？但是按照集采先行地區(qū)的經(jīng)驗，“醫(yī)生收入集采之后差不多腰斬了，少了40%-50%。”

可以肯定的是，短期內(nèi)，醫(yī)生薪酬制度的改革難以彌補這一差距。在浙江地區(qū)，八點健聞了解到，集中招標后耗材費用減少了一半，陽光收入漲了一倍，醫(yī)生收入仍然下降了至少1/3。

這樣的薪酬降幅意味著什么？長遠看，骨科內(nèi)的金字塔結(jié)構(gòu)將逐漸被顛覆。

集采前，根據(jù)耗材使用量的大小，大骨科內(nèi)部的收入分配極不均衡。高值耗材使用大戶關節(jié)、脊柱專科長期雄踞于骨科金字塔頂端，在“大骨科”多個亞專科里，往往是需要找人、托關系進去的熱門科室；醫(yī)生收入有時甚至是冷門科室“手足外科”醫(yī)生收入的兩到三倍。

集采后，決定醫(yī)生收入的將不再是手術(shù)所用的耗材價格，而是診療能力和技術(shù)水平。可以預見的是，關節(jié)、脊柱在年輕醫(yī)學生們的心目中，地位也會下降。而經(jīng)常進行復雜精細的半月板修復、關節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)的運動醫(yī)學等亞專科發(fā)展前景將更加光明：這些亞專科手術(shù)的精細度更高，難度大，物價部門定級高，醫(yī)生的手術(shù)費往往是普通的關節(jié)、創(chuàng)傷手術(shù)的數(shù)倍。

而集采配合DRGs支付改革、多點執(zhí)業(yè)等一些列有連續(xù)性的政策，在更深遠的層面，可能將逐漸扭轉(zhuǎn)目前骨科“重耗材、輕技術(shù)”“重手術(shù)、輕康復”的診療方式。

除了科室內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。醫(yī)生收入大幅下滑，在外部尋找其他途徑彌補收入損失，也是必然的結(jié)果，這或許會給民營機構(gòu)帶來發(fā)展契機。

其實，中國公立醫(yī)院的骨科醫(yī)生的醫(yī)患比并不樂觀。一位骨科醫(yī)生曾去過美國，德國和以色列，他觀察到，“骨科40張床的話有30名骨科醫(yī)生，我們科70個床，只有11個醫(yī)生，能干活的主要是4個。”

不過，接受八點健聞采訪時，幾位公立系統(tǒng)內(nèi)的骨科醫(yī)生都沒有表示離開的意圖。畢竟，跳出體制，打破游戲規(guī)則，不是一件容易的事情。

但是通過陽光的“多點執(zhí)業(yè)”或者灰色的“飛刀手術(shù)”，集采后，公立醫(yī)院醫(yī)生可能進一步分流到民營醫(yī)院。

“因為手術(shù)費的問題，我看好民營醫(yī)院發(fā)展。比方說，公立醫(yī)院手術(shù)費4000元，經(jīng)過再分配，到主刀手中的，可能就幾百塊。民營醫(yī)院則可以把手術(shù)費全給主刀醫(yī)生。”一位業(yè)人士對八點健聞分析，沿海發(fā)達城市，醫(yī)生在民營醫(yī)院出門診，這種模式已經(jīng)很成熟了，這樣看病的患者也不少。

“骨科集采，從國家醫(yī)保的層面，利大于弊；從醫(yī)生的層面，短時間內(nèi)利益受損；從患者的層面，如何讓患者的利益最大化，都考驗著政策制定者。”一位業(yè)內(nèi)人士對八點健聞分析。

朱雪琦、于煥煥丨撰稿

徐卓君｜責編

陳鑫、陳廣晶對此文亦有貢獻

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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