科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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病癥會模糊醫(yī)生的判斷，但尸檢不會……一個38歲的壯年，死了，原因是什么？表面原因是大嘔血（胃腸出血）或者大咯血（氣管、肺部出血）導(dǎo)致窒息死亡。真實死因則是……發(fā)熱的“幕后真兇”究竟是誰?38歲患者，姓趙，男。這天他因為發(fā)熱，最高體溫38.2
病癥會模糊醫(yī)生的判斷，但尸檢不會……
一個38歲的壯年，死了，原因是什么？
表面原因是大嘔血（胃腸出血）或者大咯血（氣管、肺部出血）導(dǎo)致窒息死亡。
真實死因則是……
發(fā)熱的“幕后真兇”究竟是誰?
38歲患者，姓趙，男。 這天他因為發(fā)熱，最高體溫38.2°C，自己買了退熱藥（具體不詳）吃了效果不好，于是去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。
發(fā)熱病人太多了，發(fā)熱的病因太多了，但最常見的還是普通的上呼吸道感染導(dǎo)致的發(fā)熱。這次的案例并非新冠肺炎期間，所以當(dāng)時沒有考慮傳染病的可能。僅僅是考慮常見的發(fā)熱病因，比如上呼吸道感染，或者肺炎等等。
經(jīng)過仔細(xì)查體后，趙先生除了發(fā)熱，還有咽喉后壁充血，其他沒啥了。
急診科醫(yī)生給趙先生常規(guī)聽診了心肺，沒有太大異常，還讓他拍攝了胸片，胸片沒有肺炎，還抽血化驗了血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等，血常規(guī)也沒有看到明顯異常，白細(xì)胞計數(shù)基本也是正常的，所以患者的發(fā)熱并不是肺炎引起的。
患者既往也沒有腎結(jié)石病史，本次發(fā)熱的時候也沒有說腰痛、背痛或者尿痛，做了尿常規(guī)也沒有多大異常，尿液里面沒有白細(xì)胞、紅細(xì)胞，所以也不是泌尿道感染導(dǎo)致的發(fā)熱。
趙先生說咽喉不舒服，疼痛，結(jié)合查體發(fā)現(xiàn)咽喉壁充血，急診科醫(yī)生給診斷急性咽炎，問題不大，拿點退熱藥，并且用了些抗生素就讓他回家了。
用抗生素似乎是不正確的，因為患者沒有細(xì)菌感染的確切證據(jù)（血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)不高），但常規(guī)還是用了，有些人細(xì)菌感染時白細(xì)胞就是不高，急診科當(dāng)時是這么想的。 似乎好了2天。
半路“殺”出個支架，醫(yī)生慌了
后來趙先生又來急診了，說不行，又發(fā)熱了，在家量了體溫38.4°C，整個人都不好受，乏力，除了咽痛，最關(guān)鍵是有胸痛。趙先生說。這不得了了，我以前放過支架的。
趙先生很慌亂了，看得出他是真的害怕，否則不會大半夜的跑來急診。放了支架？什么支架？冠心病放的支架么？急診科醫(yī)生也提高了警惕。
要知道，一個有冠心病的人，如果突然出現(xiàn)胸痛，那意味著很可能又是一次急性心肌梗死，或者心絞痛，肯定不是好事。
趙先生說不是冠心病，是主動脈夾層，我2年前在外地醫(yī)院做了主動脈夾層手術(shù)，放了支架的。他邊說邊擦汗，也不知道是痛的出汗還是緊張的出汗。
那就更糟糕了！急診科醫(yī)生立即打起了十二分精神。
什么叫做主動脈夾層呢？當(dāng)血管內(nèi)壁有破損，血流沖刷這個破損處導(dǎo)致血管壁分為兩層，中間就是一個夾層，這就是主動脈夾層。
這個病的風(fēng)險是相當(dāng)高的
因為血管壁被沖刷出夾層了，那么血管壁肯定變薄了，如果血壓足夠高，很可能就把變薄了的血管壁沖破了，導(dǎo)致大出血，患者會迅速因為失血性休克而死亡。
要治療主動脈夾層，只能靠手術(shù)，比如有微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)生會把一個導(dǎo)管伸入患者的動脈，然后一路推到夾層的地方，再釋放出支架（支架在導(dǎo)管上），支架就能撐開動脈，覆蓋住夾層的地方，等同于給快要破爛的褲子縫了一個大補丁，穩(wěn)住場面。
經(jīng)過了解，趙先生2年前做的主動脈夾層手術(shù)就是這個微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后一直控制得還不錯，從未再有胸痛發(fā)生。
今晚是2年來第一次胸痛。 所以趙先生緊張了。醫(yī)生也緊張，但醫(yī)生的緊張不能給患者看到，否則那多丟面子。
此外患者還有高血壓、糖尿病病史，這更加讓人擔(dān)心了。心電圖做了，問題不大，心肌酶、肌鈣蛋白也都抽血化驗了，基本也是正常的，所以不像是急性心肌梗死。
如果真的是心肌梗死，那么壞死的心肌細(xì)胞必然會釋放出來很多酶，檢測可能會高，現(xiàn)在這些酶不高，那意味著應(yīng)該沒有心肌梗死。
沒有心梗還不足以讓醫(yī)生放心，因為還可能有更危險的在后頭。那就是患者的主動脈夾層。
患者的胸痛該不會是主動脈夾層又撕裂了吧？
果真如此，那就大禍臨頭了。必須要復(fù)查胸部CT增強掃描，醫(yī)生跟趙先生說。
懂，同意做，我做過很多次。趙先生說。
做CT前，給趙先生量了血壓，140/70mmHg，心率89次/分，這個血壓心率對于一個有主動脈夾層的患者來說算高了，血壓過高怕會沖破血管，所以必須得降下來。
于是急診科醫(yī)生給趙先生口服了一片倍他樂克，既能降壓，又能降低心率，一舉二得。還安慰他不要緊張，千萬別緊張，越緊張血壓越高。
CT做完了，就是一個主動脈夾層術(shù)后改變，能看到血管腔內(nèi)有金屬支架影，應(yīng)該沒有新發(fā)夾層，而且沒有夾層破裂，感覺還行。
不是心梗，不是新發(fā)主動脈夾層破裂
CT做完后，趙先生的胸痛也緩解了，讓人納悶，但終歸是好事。而且患者一開始胸痛也不是典型的心梗疼痛（胸骨前壓榨樣疼痛），也不是典型的撕裂樣疼痛（胸背撕裂樣疼痛意味著可能是主動脈夾層破裂），所以急診科醫(yī)生也松了一口氣。
不是心梗，不是新發(fā)的主動脈夾層破裂，那就可以慢慢來了。
患者胸痛可以是很多原因，比如肋骨軟骨發(fā)炎，比如胸膜炎，還有很多別的但是不致命的胸痛病因。 這時候急診科醫(yī)生才回想起來，患者還有咽痛呢，對，還有咽喉后壁充血，還有發(fā)熱。
估計還真的僅僅是個上呼吸道感染，急性咽炎而已。給開了點藥，就讓他回家了。回家前又做了一個心電圖，確認(rèn)不是心梗了，才放行。
診斷為急性咽喉炎
事情卻并沒有過去。2天后，趙先生又發(fā)熱了，而且咽喉疼痛沒有緩解，不得已，再次來到醫(yī)院急診。
急診科醫(yī)生看了咽喉后壁還是充血，似乎有些腫脹，于是說我這邊看不好，建議去看耳鼻喉科醫(yī)生，做個咽喉鏡，看看怎么回事。趙先生找到了耳鼻咽喉科，順利做了喉鏡。
喉鏡，也跟做胃鏡類似，醫(yī)生拿一條管子伸入你的咽喉（當(dāng)然事前會有局部麻醉），管子前端有攝像頭，影像能實時顯示在大屏幕上，替代了醫(yī)生的眼睛。
喉鏡顯示趙先生是個急性喉炎，而且聲帶麻痹，感覺左側(cè)聲帶活動不是太好。
大家可能還不大懂什么叫做聲帶。聲帶就是在我們的咽喉口這里，你自己對著鏡子是看不到的，因為位置很低，醫(yī)生通過喉鏡下去則可以看得一清二楚。
聲帶左右各有一個，左右兩側(cè)聲帶之間的缺口就是聲門，我們之所以能說話、呼吸，就是因為聲帶活動導(dǎo)致聲門一開一合而發(fā)生的。很多疾病會導(dǎo)致聲帶活動不順暢、不利索甚至麻痹，咽喉炎、聲帶發(fā)炎可能是其中一個病因。
此外還有一個比較常見的，就是一些做甲狀腺切除手術(shù)的病人，因為甲狀腺和喉返神經(jīng)（控制聲帶活動）很靠近，術(shù)中可能損傷喉返神經(jīng)而導(dǎo)致聲帶麻痹。
這個病人有咽喉炎，聲帶活動不大好似乎可以解釋。 既然是咽喉炎，那就抗感染治療。
病人突然不行了！
在耳鼻咽喉科住了2天，效果也不咋地，患者咽喉還是疼痛，還新出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽厲害時還會有胸痛，但這次的胸痛已經(jīng)引不起醫(yī)生的警惕了，因為前后幾次心電圖都是正常的，而且胸痛跟咳嗽關(guān)系明顯，這是個溫和的信號，說明胸痛是咳嗽導(dǎo)致的，不要命。
醫(yī)生給予了化痰止咳治療。
就在大家都以為風(fēng)平浪靜的時候，患者突然不行了。住院第四天，患者突然大口大口嘔血，護士還來不及反應(yīng)，患者大叫一聲，雙眼一翻，伴隨驚恐的表情，人就昏倒了，狠狠摔在床上。這嚇壞了家屬，當(dāng)然也嚇壞了床旁的護士，因為幾口血都嘔在了護士的鞋子、褲腿，上衣也沾了一些。
醫(yī)生聞訊趕過來，大家亂成了一團。耳鼻咽喉科本來就少見這樣的大場面，真是十年不見一次。突然來一次猛的，而且沒有任何預(yù)兆，所有人都傻了眼。一邊搶救，一邊趕緊派人打電話給ICU。
沒一會，患者呼吸心跳就沒了。 等到ICU醫(yī)生趕到的時候，患者已經(jīng)沒有了生命體征，幾個醫(yī)生在輪流心肺復(fù)蘇，旁邊護士不停推藥，大家汗流浹背，腳步凌亂，一半是忙的，一半是嚇的。
患者口鼻都是血，地上好幾灘血，床頭、被子也都是血。ICU醫(yī)生立即做氣管插管，插上管后從氣管里面可以吸出一部分血液。但已經(jīng)回天乏術(shù)，患者經(jīng)全力搶救仍然無法恢復(fù)心跳，最終只能宣告搶救失敗。
病人死亡！
一個38歲的壯年，死了，原因是什么？
表面原因是大嘔血（胃腸出血）或者大咯血（氣管、肺部出血）導(dǎo)致窒息死亡。 家屬接受不了。
病人從來沒有嘔血、咯血的毛病，怎么好端端就大出血死人了呢，肯定是治療有問題。
一般來說，嘔血常見是胃潰瘍、十二指腸潰瘍、肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血等病因，咯血則最常見是肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等等，但患者統(tǒng)統(tǒng)沒有這些疾病，怎么就會突然大出血導(dǎo)致窒息死亡呢？別說家屬不相信，醫(yī)生自己也是有懷疑的。
怎么辦，醫(yī)生給的解釋家屬不滿意。而且家屬情緒已經(jīng)失控了，找了一幫人，討個說法。人死不能復(fù)生，但要個明確的說法，到底是哪里出了問題。
會不會是主動脈夾層破裂導(dǎo)致的大出血呢？有醫(yī)生提出意見，當(dāng)然這是內(nèi)部討論，家屬并不知道。主動脈夾層破裂出血一半是胸腔或者腹腔內(nèi)部出血啊，動脈破裂了，血當(dāng)然是出在周圍的腔隙里面啊，怎么會從口腔吐出呢？
有醫(yī)生表示疑惑，并且認(rèn)為這種可能性不高，再說，幾天前還做了胸部CT，沒看到有新發(fā)的主動脈夾層撕裂啊，既往放的支架也是好端端的，按理來說不應(yīng)該再發(fā)生夾層破裂的了。死亡討論的時候，心內(nèi)科醫(yī)生說，其實用主動脈夾層破裂出血也是可以解釋患者的死亡過程的。
此言一出，語驚四座。
食管和氣管壁都比較韌，很難想象血液能沖破它們
患者來醫(yī)院的時候有過幾次胸痛，當(dāng)時還說有痛的出汗的情況發(fā)生（急診科醫(yī)生口述），排除了心梗，當(dāng)時的癥狀也不像主動脈夾層破裂，但不排除3天后有夾層破裂。如果患者夾層破裂了，并且沖破了周圍的食道或者氣管，血液就可能進入食道或者氣管，就可能導(dǎo)致患者發(fā)生大嘔血或者大咯血，就完全可能造成窒息死亡。
心內(nèi)科醫(yī)生緩緩地說，幾年前我在北京進修時，遇到過類似的病例。
有人疑問了，氣管壁和食管壁都不是紙糊的，怎么可能說沖破就沖破呢。食管和氣管壁都比較韌，很難想象血液能沖破它們。 如果食管壁和氣管壁是完好無損的，那么動脈瘤破裂出血是沒辦法沖破它們的。
心內(nèi)科醫(yī)生也承認(rèn)這點，接著說，但萬一食管壁或者氣管壁本來就不是完整呢？萬一主動脈夾層動脈瘤一直有壓迫著氣管或者食管，時間長久了就可能導(dǎo)致食管或者氣管壁的炎癥壞死缺損吧？這時候再有一次動脈瘤破裂大出血，壓力高的血液就可能沖破已經(jīng)變薄的食管或者氣管壁。 大家陷入了沉思。
主動脈夾層一般有動脈瘤，所謂的動脈瘤就是膨大出來，比如某一段動脈壁薄弱了，那么這里就可能被血液沖擊出來一個瘤子，看起來就像一個腫瘤一樣。
這個動脈瘤如果剛好壓迫到了周圍的氣管或者食管，時間一長，還真有可能水滴穿石，剩下最后一層紙一般薄弱的壁，就真的可能隨時被沖破。
主動脈夾層動脈瘤也可以解釋咽喉炎? !
大家內(nèi)心也不愿意承認(rèn)這點，因為如果真的是這個主動脈夾層破裂出血致死，而耳鼻咽喉科醫(yī)生在整個住院期間都沒關(guān)注這個問題，都關(guān)注咽喉炎去了，那就真的要負(fù)責(zé)任了。
對了，怎么解釋患者咽喉炎、聲帶活動減弱的問題呢？這明明就是咽喉局部的問題啊。怎么也扯不到主動脈夾層這里來吧。會不會患者同時有夾層破裂和咽喉炎？有人問。
心內(nèi)科醫(yī)生繼續(xù)說，如果非要解釋，主動脈夾層動脈瘤也是可以解釋咽喉炎、聲帶活動減弱這些的。 此言一出，又是讓耳鼻咽喉科醫(yī)生大吸了一口冷氣，整個后背都涼颼颼的。
心內(nèi)科醫(yī)生頓了頓，說當(dāng)然我也是事后諸葛亮了，換了我當(dāng)時在場，我也不一定能這樣思考。現(xiàn)在回過頭來分析，覺得有這樣的可能。
胸腔里面有很多臟器，包括主動脈、氣管、食管、心臟，當(dāng)然還有很多神經(jīng)，其中一根叫做喉返神經(jīng)，左右兩側(cè)都有一根，喉返神經(jīng)支配聲帶運動，如果患者主動脈夾層動脈瘤很大，那是完全有可能壓迫到這個喉返神經(jīng)的，喉返神經(jīng)一旦受壓，就可能引起功能障礙，表現(xiàn)出來就是聲帶活動減弱甚至麻痹。
眾人皆緩緩點頭，事情雖然過去了，但大家都是非常緊張，尤其是耳鼻咽喉科，家屬已經(jīng)揚言說要起訴了。
那患者發(fā)熱怎么解釋呢？
發(fā)熱要么是感染，要么腫瘤，要么是風(fēng)濕免疫方面疾病，這是最常見的幾種類型啊。主動脈夾層并不會發(fā)熱啊。有人質(zhì)疑。
心內(nèi)科醫(yī)生說發(fā)熱的確不好解釋，說不定患者同時也有感染的因素存在，不好說。當(dāng)然，如果患者氣管、食管壁真的長期被動脈瘤壓迫導(dǎo)致局部缺血壞死，那么這些壞死組織也是可能導(dǎo)致發(fā)熱的。當(dāng)然都是一種猜測而已。
那就尸體解剖吧——死人真的不會騙人
家屬提出什么要求了么？有人問。 家屬就說要說法，醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)說。估計是想要咱們賠償一筆錢。但在這之前，我們得等尸體解剖結(jié)果出來再說。
大家都想著快點知道尸體解剖結(jié)果，因為病人實在太詭異了。雖然心內(nèi)科醫(yī)師分析有一定道理，但還是尸體解剖能夠成為鐵證。 死人真的不會騙人。
耳鼻咽喉科醫(yī)生那段時間都還是膽戰(zhàn)心驚的，多少年沒有出過這樣的事故了。家屬天天來門口坐，倒也不鬧，就是哭。搞得人心惶惶。有幾個大肚子的護士受不了壓力，直接申請病假回家靜養(yǎng)了。
終于等到尸體解剖結(jié)果了。 法醫(yī)剖開患者身體時，發(fā)現(xiàn)患者食管有一處是破潰的，周圍有凝血塊，破口大概有1cm大小。胃和十二指腸是完好無損的，不是潰瘍的問題。 患者食管有破口，這可能是致死的原因。
問題是，為什么食管會破？如果法醫(yī)聽了心內(nèi)科醫(yī)生的話，估計就明白了。 現(xiàn)在只有繼續(xù)解剖下去。 解剖開死者的主動脈，才發(fā)現(xiàn)主動脈夾層這里真的是破裂出血了。而且主動脈夾層動脈瘤比較大，壓迫了食管壁，食管壁這里有壞死灶。
一切都解釋得通了
患者主動脈夾層動脈瘤雖然放了支架，但瘤體還是壓迫了食管壁，時間一長，食管壁缺血壞死，壁變得薄了。這時候一旦主動脈夾層破裂，血液涌出來，一下子就會沖破食管壁，就好像決堤洪水一般，進入食道，然后就會從口腔嘔出來，由于出血量過多過快，嘔吐不及時，一部分血液逆流會氣管，導(dǎo)致窒息。這是死亡的原因之一。
死因還有一個，就是主動脈夾層破裂之后大出血，失血性休克，也能迅速致死。
家屬接受了這個解釋。但認(rèn)為醫(yī)生處理過程不專業(yè)，沒有及時發(fā)現(xiàn)主動脈夾層這里的問題，耽誤了幾天時間，否則患者可能不會遭此厄運。
患者家屬說法有一定道理，的確是醫(yī)生的過錯。因為耳鼻咽喉科醫(yī)生一直糾結(jié)的是患者的咽喉炎問題，而不去深究為什么聲帶活動會減弱，一般的咽喉炎會導(dǎo)致聲帶麻痹么？沒有幾個人見過。
你不去深究背后的原因，出了事不怪你怪誰呢？ 所以最終結(jié)果判定醫(yī)院負(fù)一定責(zé)任。至于是否賠錢，似乎不重要了，畢竟人沒了。但賠錢是肯定的。
這件事帶給醫(yī)生的教訓(xùn)是什么呢？四個字，窮根究底。說起來容易，做起來似乎比登天還難。只能說時時刻刻多留一個心眼，不放松多警惕，可能可以盡量避免一些錯誤。
但有些錯誤終究很難避免，而一旦出錯，將會搭上一條性命。
來源：聽李醫(yī)生說
轉(zhuǎn)自：醫(yī)脈通
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劉龍