中華醫學會病理學分會、中華醫學會病理學分會皮膚病理學組黑色素瘤是一類起源于黑色素細胞的高度惡性腫瘤，發生于皮膚、黏膜及眼葡萄膜等部位，準確、規范的病理診斷對黑色素瘤的臨床治療及預后判斷具有重要意義。發生于不同部位的黑色素瘤具有相似的組織學特

中華醫學會病理學分會、中華醫學會病理學分會皮膚病理學組

黑色素瘤是一類起源于黑色素細胞的高度惡性腫瘤，發生于皮膚、黏膜及眼葡萄膜等部位，準確、規范的病理診斷對黑色素瘤的臨床治療及預后判斷具有重要意義。

發生于不同部位的黑色素瘤具有相似的組織學特點，但其發病機制、分子遺傳學改變以及分期和預后有一定的差異。我國黑色素瘤的發生部位以皮膚最為常見，其次為黏膜，其他部位相對少見。

常用概念及釋義

·雀斑樣增生指位于表皮基底層的單個黑色素細胞增生，或分散分布或連續分布，屬于良性/惡性黑色素細胞瘤；

·派杰樣播散指黑色素細胞單個散在或呈巢狀霰彈樣分布于表皮全層，顯著見于皮膚黑色素瘤；

·水平生長期是皮膚黑色素瘤的早期發展階段，此時腫瘤細胞還局限在表皮內或者已進入真皮乳頭層，但腫瘤細胞以單個或小巢狀存在，真皮內瘤巢小于表皮內瘤巢且沒有核分裂象；

·垂直生長期是皮膚黑色素瘤的中晚期發展階段，此時黑色素瘤細胞進入真皮并向縱深發展，真皮內出現大于表皮內瘤巢的腫瘤細胞團，可見核分裂象；

·消退指黑色素瘤的消退包括臨床消退和組織學消退，但臨床上對此存在一定爭議；

·微衛星轉移指位于皮膚或皮下組織的顯微鏡下轉移灶，鄰近或位于皮膚黑色素瘤原發灶深部，與原發瘤不相連；

·衛星轉移指與皮膚黑色素瘤原發灶間距不超過2cm的肉眼可見的皮膚和/或皮下轉移灶；

·移行轉移/中途轉移指位于皮膚黑色素瘤原發灶和區域淋巴結之間的皮膚和/或皮下組織中，且與原發瘤間距超過2cm的臨床顯性轉移灶；

·外科切緣指外科醫師進行皮膚黑色素瘤切除術時，所測量的腫瘤距切緣的距離，而非腫瘤離體中性甲醛溶液固定后測量的距離，因為固定會引起標本的皺縮，使得測量數值小于實際數值

·前哨淋巴結指腫瘤發生淋巴道轉移的第一站淋巴結，最早用于黑色素瘤，不同部位的黑色素瘤有相對應的前哨淋巴結。

臨床信息

全面了解臨床信息，包括患者的年齡、皮損部位、臨床病史（是否處于妊娠期等）、皮損進展及大體外觀等情況，對于黑色素瘤的病理診斷至關重要。黑色素瘤病變大體外觀是病理診斷的重要線索，因此臨床醫師應通過各種方式向病理醫師提供首次術前的病變大體照片和/或皮膚鏡照片。

組織標本的送檢及處理

所有臨床懷疑黑色素瘤的病例，均應進行病理學檢查以明確病變性質。標本需完整送檢，如有病灶、切緣及前哨淋巴結等多份標本，請分別盛裝送檢，并在病理學檢查申請單上說明；活檢方式依臨床情況決定，在初步判斷無遠處轉移的皮膚黑色素瘤，不建議部分切取活檢，應盡量行病變完整切除活檢，以全面評估獲得確切組織學診斷和厚度，如病灶過大或已有遠處轉移需要確診的，可行部分活檢，其包括部分切取活檢、環鉆活檢或削刮活檢，不建議穿刺活檢；標本應放置在3.7%中性甲醛液固定6~48h，并根據臨床提供的解剖位放置標本并拍攝大體照片，觀察并描述腫瘤的大小、形狀和色澤，表面有無潰瘍，周圍有無衛星轉移灶等情況；在進行前哨淋巴結檢查時建議行石蠟切片檢查，記錄淋巴結數量，有無粘連，肉眼有無轉移情況；區域淋巴檢查時應盡可能仔細查找所有淋巴結，記錄淋巴結數量，有無粘連，肉眼有無轉移問題。

組織病理學診斷

不同部位黑色素瘤的病因、分子背景和生物學行為不一。皮膚黑色素瘤最常見的4種組織學類型為肢端雀斑型、惡性雀斑型、表淺播散型和結節型；少見組織學類型包含促結締組織增生性黑色素瘤、起源于藍痣的黑色素瘤、起源于巨大先天性色素痣的黑色素瘤、兒童黑色素瘤及痣樣黑色素瘤等。特殊部位或特殊類型黑色素瘤包括肢端黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、眼葡萄膜黑色素瘤及Spitz黑色素瘤五種。

黑色素瘤的組織病理學診斷時應先了解臨床信息及病變大體信息，根據不同類型的黑色素瘤組織病理學診斷需依據各系統最新版WHO腫瘤分類中相關內容，結合必要的免疫組織化學檢查結果、分子病理檢查結果等進行綜合判斷，對于診斷困難的病例，建議進行MDT討論，必要時提請院際專科病理會診。

臨床病理預后指標及釋義

·Breslow厚度指皮膚黑色素瘤的腫瘤厚度，是T分期的基本指標；

·潰瘍形成是黑色素瘤T分期的重要修正指標；

·Clark水平分級指皮膚黑色素瘤的浸潤深度，分為5級；

·腫瘤浸潤淋巴細胞指在腫瘤細胞之間浸潤、破壞腫瘤細胞巢的淋巴細胞，不包括圍繞腫瘤周邊的淋巴細胞；

·原發腫瘤有絲分裂率指1平方毫米的浸潤性腫瘤中見到的核分裂數；

·淋巴管血管侵犯指黑色素瘤細胞團出現在淋巴管和/或血管管腔內，瘤細胞團表面被覆內皮細胞或血管管腔內有血栓形成；

·親神經性指黑色素瘤細胞發生腫瘤主體之外的神經周圍侵犯和/或神經內侵犯。

病理學TNM分期

不同部位的黑色素瘤采用不同的pTNM分期指標，病理報告必須提供pTNM分期相關指標。

·皮膚黑色素瘤pTNM分期用范圍包括：唇、眼瞼、外耳、面部其他部位、頭皮和頸部、軀干、上肢和肩部、下肢和臀部、大陰唇、小陰唇、陰蒂、外陰、包皮、龜頭、陰莖體、陰囊。

·頭頸部黏膜黑色素瘤pTNM分期適用鼻腔、鼻竇、口腔、口咽、鼻咽、喉和下咽范圍；

· 眼黑色素瘤：眼虹膜黑色素瘤、睫狀體脈絡膜黑色素瘤及結膜黑色素瘤分別有不同pTNM分期，具體內容參見第八版AJCC腫瘤分期中相關內容；

·消化道（食管、小腸和大腸）黑色素瘤、陰道黑色素瘤暫無pTNM分期，宮頸黑色素瘤pTNM分期參照宮頸癌；

·腦膜黑色素瘤pTNM分期同其他腦膜腫瘤。

術中冷凍切片病理學檢查

對于病灶較小、不典型的病例以及甲床黑線的活檢病例，術中冷凍切片病理學檢查的準確率更低，不建議行術中冷凍切片病理檢查確定病變性質，仍建議術前活檢明確性質。僅在病灶較大、具有典型的黑色素瘤臨床特征時可考慮術中冷凍切片明確性質，以完成一期根治手術。對于已經活檢確診的患者，需術中冷凍切片確定切緣情況的亦不建議采用術中冷凍切片確定切緣情況。

免疫組織化學和熒光原位雜交檢查

·黑色素細胞特征性免疫組織化學標志物：黑色素瘤的腫瘤細胞形態多樣，尤其是無色素性病變，常需要與癌、肉瘤和淋巴瘤等多種腫瘤進行鑒別；

·良惡性鑒別診斷輔助免疫組織化學標志物：目前黑色素細胞增生性疾病的良惡性鑒別主要依靠常規組織學診斷，免疫組織化學和基因檢測有一定的輔助鑒別價值，但需根據具體鑒別黑色素細胞腫瘤類型加以選擇應用；

·多位點熒光原位雜交（FISH）檢查：包括四色經典探針CCND1、RREB1、MYB和第6號染色體著絲粒，以及補充雙色探針MYC和CDKN2A。

與治療相關基因的分子檢測

對黑色素瘤患者進行分子檢測可以指導臨床治療及判斷預后。根據中國腫瘤臨床學會（CSCO）發布的黑色素瘤診療指南（2020版）的建議，患者治療前建議行基因檢測進行分子分型，目前成熟的分子靶點包括BRAF、C?KIT和NRAS。

皮膚黑色素瘤病理學診斷報告內容及規范

皮膚黑色素瘤原發灶的病理學診斷報告應包括與患者治療和預后相關的所有內容，建議組織病理學報告內容包括：腫瘤部位、標本類型、腫瘤大小或范圍、組織學類型、Breslow厚度、有無潰瘍、浸潤深度（Clark水平分級）、核分裂活性、切緣狀況（包括各切緣與腫瘤的距離）、有無微衛星轉移灶或衛星轉移灶、有無脈管內瘤栓、有無神經侵犯及前哨和區域淋巴結轉移情況等。與此同時，還包括相關免疫組織化學、FISH 檢測及靶向治療相關分子檢測結果（BRAF、C?KIT、NRAS等）等輔助診斷結果。