科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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男性生殖系統(tǒng)分化發(fā)育與精子生成等環(huán)節(jié)均受基因調(diào)控，染色體是基因的載體，染色體異常是導(dǎo)致男性不育、流產(chǎn)和胎停育的重要因素。妊娠失敗的男性因素還包括精子DNA損傷、表觀遺傳學(xué)及修飾異常、高齡、不良的生活習(xí)慣等。一、妊娠失敗的男性因素1.染色體異
男性生殖系統(tǒng)分化發(fā)育與精子生成等環(huán)節(jié)均受基因調(diào)控，染色體是基因的載體，染色體異常是導(dǎo)致男性不育、流產(chǎn)和胎停育的重要因素。妊娠失敗的男性因素還包括精子DNA損傷、表觀遺傳學(xué)及修飾異常、高齡、不良的生活習(xí)慣等。
一、妊娠失敗的男性因素
1.染色體異常 分為染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，數(shù)目異常包括整倍體和非整倍體異常，結(jié)構(gòu)異常包括重復(fù)、缺失、易位、倒位、插入等。
◆染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常→精子減數(shù)分裂障礙→早期生精阻滯，生精細(xì)胞凋亡增加；結(jié)構(gòu)異常染色體斷裂與重排→遺傳信息丟失或表達異常→生精障礙；
◆精子染色體：每次射出的精液中總有部分異常精子，如缺體（22條）或多體（24條），非整倍體及染色體劑量不平衡，可能導(dǎo)致胎停育或流產(chǎn)。
◆ 受精卵染色體：精子染色體+卵子染色體，影響妊娠結(jié)局；
◆ 胚胎染色體：受精卵卵裂后的染色體，影響妊娠結(jié)局。
2. Y染色體微缺失 AZFa區(qū)缺失表現(xiàn)為無精子癥，病理表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征（SCOS），無精原細(xì)胞，只有支持細(xì)胞，同時有睪丸體積縮小。AZFb區(qū)缺失精子發(fā)生阻滯在精母細(xì)胞階段，無精子癥。AZFc區(qū)缺失可表現(xiàn)為生精正常或不同程度的生精障礙。AZFc缺失可能導(dǎo)致性染色體不穩(wěn)定，在減數(shù)分裂時部分或全部丟失而導(dǎo)致胎停育或流產(chǎn)發(fā)生。
3. 染色體多態(tài)性 1、9、16號染色體次級縊痕的增長或縮短，9號染色體臂間倒位、大Y（大于18號染色體）或小Y（小于1/2G組染色體）、近端著絲粒染色體隨體的大小和有無等均被視為多態(tài)性。9號染色體倒位靠近著絲粒，多屬于多態(tài)性，遠(yuǎn)離著絲粒，影響功能基因，則不屬于多態(tài)；小Y如合并AZF片段缺失，則不認(rèn)為是多態(tài)。
4. 基因突變 點突變、移碼突變、動態(tài)突變，錯義突變是堿基替換導(dǎo)致改變的密碼子編碼另一種氨基酸，使多肽中的氨基酸種類和序列發(fā)生改變，產(chǎn)生異常的蛋白質(zhì)分子，影響蛋白質(zhì)的功能；無義突變：堿基替換使原來編碼氨基酸的密碼子變成終止密碼子，肽鏈合成提前終止，無義突變常產(chǎn)生較明顯的表型，通常是致病性突變。AURKC（aurora kinase C） 突變是導(dǎo)致大頭精子畸形；DPY19L2、 ZPBP、 PICK1和 SPATA16基因突變精子呈圓頭。
5. 表觀遺傳或修飾異常 DNA甲基化、組蛋白修飾、定向組蛋白保留以及魚精蛋白整合入核染色質(zhì)，對精子發(fā)育有重要影響，精子除輸送染色體外，還包括卵母細(xì)胞活化因子、中心體（細(xì)胞分裂必需）及受精卵發(fā)育必需的多種mRNA。
6. 精子DNA損傷重 成熟精子缺乏胞漿，沒有自我修復(fù)能力，但成熟的卵細(xì)胞具有良好的DNA修復(fù)功能，損傷輕微修復(fù)完善可以繼續(xù)妊娠，如精子DNA損傷嚴(yán)重，則可能發(fā)生胎停育或流產(chǎn)，包括精索靜脈曲張、化療及放療、吸煙、ROS及白細(xì)胞精子癥、凋亡異常、魚精蛋白缺乏等。
7. 高齡 男性＞40歲，女性＞35歲，配子老化，凋亡率增加，異常配子概率較高，也是流產(chǎn)和胎停育的重要因素。
8. 不良生活習(xí)慣 吸煙酗酒、高溫暴曬、熬夜、過度勞累、電磁輻射等都會影響生殖健康，從而導(dǎo)致妊娠失敗。
9. 內(nèi)分泌異常 性腺、甲狀腺和腎上腺功能異常影響激素水平，如睪酮缺乏、雌激素過高等導(dǎo)致妊娠失敗。
10. 感染因素 衣原體、支原體、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒等感染可能影響妊娠結(jié)局。
二、妊娠失敗的處理策略
妊娠失敗，反復(fù)流產(chǎn)或胎停育超過2次，建議留取流產(chǎn)組織絨毛送染色體核型檢查以明確流產(chǎn)原因，男女雙方積極就診，檢查染色體核型、生殖系統(tǒng)超聲和性激素，男性還要完善精液常規(guī)、精子DFI和感染指標(biāo)篩查等，提高自然妊娠，做到優(yōu)生優(yōu)育。
1.染色體異常 遺傳咨詢，自然生育+孕16周遺傳學(xué)診斷，PGD，AID；
2. Y染色體微缺失 遺傳咨詢，自然生育+孕16周遺傳學(xué)診斷， PGD，AID；
3. 染色體多態(tài)性 建議遺傳咨詢，染色體多態(tài)性與胚胎發(fā)育的關(guān)系有爭議，國內(nèi)專家多認(rèn)為有關(guān)，國外則不然；
4. 精子DNA損傷重 查原因，針對性治療；
5. 間接因素 如導(dǎo)致精子染色體異常或DNA損傷、電磁輻射、精索靜脈曲張等，針對性調(diào)整或手術(shù)治療。
小結(jié)
1. 告知夫妻雙方，目前反復(fù)妊娠失敗的干預(yù)措施循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足；
2. 觀察試孕是合理的處理策略；
3. 即使無任何治療，2/3夫妻仍能正常生育。
作者簡介
天津大學(xué)津南醫(yī)院泌尿外科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。
中國性學(xué)會性醫(yī)學(xué)分會委員，中國性學(xué)會婦幼保健男科分會委員，天津市性科學(xué)協(xié)會男科分會常務(wù)委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會生殖與性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員，天津市醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會委員。
高同